2013年度意外伤害附加保险相关政策解读

2011年，我市出台了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》，保障了参保人发生意外伤害后的救治救助，降低了家庭和社会的意外伤害风险。

市人力社保局、市财政局、天津保监局近日共同印发了《关于进一步完善基本医疗保险意外伤害附加保险制度有关问题的通知》，明确了2013年度意外险的筹资和给付标准，规范了管理服务流程。

调整意外险筹资和给付标准

《通知》明确了2013年度天津市基本医疗保险意外伤害附加保险筹资和给付标准：

1.基本医疗保险意外伤害附加保险筹资标准为人均25元（个人不缴费）。

2.参保人因意外伤害发生的6000元（含）以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过6000元的住院医疗费用，按照80%的比例给付，年度最高支付限额为35万元。

3.参保人因意外伤害导致身体残疾的给付标准为：经鉴定伤残等级为四级的,给付20000元；伤残等级为三级的,给付25000元；伤残等级为二级的,给付30000元；伤残等级为一级的,给付35000元。

4.参保人意外伤害死亡的，对其合法受益人一次性给付50000元。

扩大意外险给付范围

《通知》调整了意外险的给付范围：

1.原由基本医疗保险基金支付的参保人员因意外伤害发生6000元以上的住院医疗费用，调整为由意外险资金按照统一标准给付。

2.基本医疗保险异地安置人员，因意外伤害在异地发生的门（急）诊医疗费用，纳入意外险保障范围，给付标准按照我市意外险有关规定执行。

规范意外死亡案件审核

《通知》规定，因参保人意外死亡申请给付的，市意外险服务中心按照下列方法审核：

1.参保人在医院经救治无效死亡的，应依据申请人提供的医院诊断证明、救治病历资料和医学死亡证明书进行认定；

2.参保人未经救治或未在医院死亡的，可以依据申请人提供的法医鉴定书进行认定，或依据申请人提供的有关证明材料及通过查勘取证进行认定。

3.对意外险不予给付的意外死亡案件，市意外险服务中心应在不予理赔通知书中，详尽告知不予给付的理由。

明确意外险规范管理制度

1.实行年度运行情况报告制度。市意外险服务中心汇总各保险公司意外险资金运行管理情况，分别于次年6月底和12月底前编制完成意外险资金中期运行情况报告和年度运行情况报告，报市人力社保行政部门、市财政部门、保险监管部门。

2.实行规范性文件备案和服务网点审核制度。市意外险服务中心应当在政策规定范围内，制定经办服务、理赔审核、内部管理的规范性文件，并将有关规范性文件向市人力社保行政部门、保险监管部门备案；因业务需要增加、减少或调整服务网点设置的，应当报市人力社保行政部门和保险监管部门审核同意后执行。

3.加强意外险信息管理。市人力社保信息部门应根据市人力社保行政部门的政策调整，做好信息管理工作。市社保中心和市人力社保信息部门应协助商业保险公司做好意外险与基本医疗保险信息系统的有效衔接。

4.实行意外险经办服务年度考核制度。市人力社保行政部门会同市财政部门、保险监管部门，对意外险经办服务工作情况进行年度考核，考核时间为次年第二季度。考核项目主要包括：经办管理规章制度、服务网点设置和人员配备、信息化建设、电话服务、案件受理和理赔、医院服务工作、宣传培训、案卷管理、投诉和意见反馈以及其他应当考核的情况。