基本医疗保险三目管理政策问答

日前，记者从市人社局了解到，为做好医疗保险支付与药品招标采购的衔接工作，市人社局先后下发了《关于做好医保药品支付与招标采购衔接工作有关问题的通知》（津人社局发〔2016〕45号），《关于药品目录中标药品2016年首批纳入基本医保支付管理有关问题的通知》（津人社局函〔2016〕201号），按照“公正、公平、公开”的原则，通过网上信息采集和专家集中评议的方式，稳步推进医保药品支付与招标采购衔接。针对部分医药企业和医疗机构提出的问题，我们进行了梳理，并制作了政策解答。

关于药品管理有关问题（一）

一、为什么要开展本次衔接工作？

答：开展本次衔接工作：一是贯彻落实市委市政府深化医药卫生体制改革整体部署，进一步扩大临床用药范围，满足临床用药需求，切实保障参保人员健康权益；二是通过建立医保药品最高支付标准机制，引导医药服务机构主动选择质量可靠、价格合理的药品，切实减轻参保人员经济负担。

二、确定中标药品纳入医保支付范围的工作程序是什么？

答：按照我市药品管理的有关规定，按照如下程序确定中标药品是否纳入医保支付范围：一是市人力社保部门出台政策文件，明确中标药品纳入医保支付范围的标准；二是市监察局驻人力社保局纪检监察室随机抽取专家组成专家组，并负责通知；三是专家组集中学习有关政策文件，对中标药品进行评审，确定是否纳入医保支付范围和最高支付标准。市监察局驻人力社保局纪检监察室全程监督相关工作。

三、企业如何办理药品纳入医保支付手续？

答：为方便企业办理相关手续，市人力社保部门对经专家组评审符合医保支付条件的药品通过“互联网+”的模式采集药品信息，纳入支付系统：

1.生产企业通过 “天津市社会保险药品分类与代码管理系统”录入药品信息。

2.市人力社保行政部门负责对企业录入的药品信息进行核对，核对无误的，纳入医保支付系统。

四、本次新纳入药品的执行时间和范围？

答：根据《市人力社保局关于药品目录中标药品2016年首批纳入基本医保支付管理有关问题的通知》（津人社局函[2016]201号）规定，本次新纳入的药品自 2016年 5月 23日 生效执行，执行范围是全市所有定点医疗机构和定点零售药店。

五、本次符合纳入条件，但因信息申报有误未纳入医保支付的药品何时纳入？

答：为保障此类药品尽快纳入医保支付范围，我们已对企业申报信息进行核对，对于核准信息的药品拟于近期发文执行。对于信息仍有误的，即时通过系统提示企业进行修改，经核对后，随医保目录定期维护及时纳入医保支付管理。

六、4月29日后新中标药品后期是否还会开展对接工作？

答：4月29日后，新中标的品种我们会根据工作整体安排，按照《市人力社保局关于做好医保药品支付与招标采购衔接工作有关问题的通知》（津人社局发[2016]45号）要求，逐步做好对接工作。时间初步安排在今年9月。

七、是否有扩大基层医疗机构药品报销范围的打算？

答：为确保基层医疗机构用药报销公平性，为临床医师和患者提供更多选择，拟于近期发文将基层医疗机构药品报销范围扩大到基本医保目录中的品规。

关于药品管理有关问题（二）

一、什么是药品一般信息维护？

答：药品一般信息维护是指药品生产企业通过“天津市社会保险药品分类与代码管理系统”对药品的一般信息进行修改，并由市人力社保部门进行核对的过程。药品一般信息包括：通用名称、生产企业、批准文号、本位码、质量标准和说明书信息等。

二、医保药品一般信息维护后，原批次药品是否能由医保基金支付？

答：考虑到药品使用连续性，为企业更换药品批次提供时间，对于进行一般信息维护的医保药品，设置了30天过渡期，过渡期内原批次药品仍可由医保基金支付。

三、什么是医保药品最高支付标准？制定标准的主要目的是什么？

答：医保药品最高支付标准是立足于医保基金支付能力和同类药品平均支付水平确定的医保药品最高支付限额。医保部门不负责对药品进行定价，医保药品最高支付标准与卫生计生部门的中标价也没有必然联系。

建立医保药品最高支付标准机制的主要目的是：引导药品价格回归合理水平，促进医药服务机构主动选择质量可靠、价格合理的药品，切实保障参保人员权益，维护医、保、患三方关系。

四、如何理解医保药品最高支付标准联动全国***？

答：为提高医保基金使用效能，减轻患者个人负担，降低医院总额管控压力，我市医保药品最高支付标准按照不高于全国***的原则实行动态管理。全国***是指生产企业生产的同一品种、相同规格和包装的药品，在全国各省市零售的***格。

五、联动全国***的采集范围和方式是什么？

答：全国***的采集范围是全国各省市医疗机构和零售药店。采集方式分为两种：一是纳入我市药品目录异名支付范围的药品价格下降时，企业应在30日内主动报市人力社保部门，并进行调整；二是市人力社保部门不定期向定点医药服务机构采集药品市场信息，对公立医疗机构与民营医疗机构、零售药店通过正规渠道采购药品存在价差的，以***调整医保最高支付标准。

六、对医保药品使用情况有什么监管措施？

答：为减少不合理用药，降低参保人员负担，一是加强研究分析：市人力社保行政部门组织临床医学、药学专家，对临床药品的使用情况进行分析和点评。二是加强违规监督：对于违规用药的，由市医保监督部门予以相应处理。三是加强社会监管：对于销售金额较高、销售数量较大的药品情况通过媒体进行公开，建立社会共同监督的管理机制。