职工门诊就医报销政策解读

【基本概念】

门诊是指门急诊大额医疗费补助，作为单独一个基金来支付，主要是解决参保人员在门诊看病的医疗费用问题。在全市各定点协议医疗机构就医，发生的符合天津市医疗保险报销目录的都可以报销，包括一级、二级、三级医院，社区卫生服务中心，定点协议零售药店。

【报销范围】

在定点协议医疗机构门（急）诊就医时所发生的符合基本医疗保险的有关规定的药品费、检查费、治疗费等费用。

【报销标准】

对于在一个年度内（每年1月1日*** 12月 31日 ），超过起付标准***5500元（含5500元）之间的医疗费报销标准（见下表）：

门（急）诊大额医疗补助待遇标准

人员类别

起付标准

最高限额

支付比例

一级医院

二级医院

三级医院

药店

在职

800元

5500元

75%

65%

55%

65%

退休

不满60岁

800元

5500元

75%

65%

55%

65%

60（含）-70岁

700元

70岁（含）以上

650元

*老工人

600元

1万元

95%

*退休劳模

同退休

5500元

*伤残军人

0

不限

100%

注：1、*老工人指建国前参加革命工作老工人（含“两航”起义）;*退休劳模是指市级以上参保退休劳动模范。 2、自 2017年 1月 1日起 ，连续参保缴费或享受医保待遇满1年（自然年度），且当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过门槛费，即未报销门诊医疗费用的，次年门诊门槛费在本市医保政策规定标准基础上降低100元；连续2年未报销门诊医疗费用的，次年门诊门槛费在规定标准基础上降低200元；连续3年及以上未报销门诊医疗费用的，次年门诊门槛费在规定标准基础上降低300元。

3、当年未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到统筹基金门诊最高支付标准（职工医保为5500元）的，差额部分结转到次年及以后年度本人住院报销最高支付额度中（职工医保35万元），并逐年累加计算，只增不减。

4、自 2016年 1月 1日 起，参保人员在和平、河北、北辰基层医疗机构签约后，自签约次月起，门诊报销比例提高5个百分点，最高支付限额提高200元。

【联网结算】

2006年11月本市实现了门诊医疗费联网结算，门诊医疗费联网结算是指参保患者到与社保中心门诊联网的医疗机构就医后，在收费处只交自己应该负担的部分，其余费用，由医疗机构与社保中心结算，省去了先由个人全额垫付资金再报销的环节。既减轻了参保患者个人和家庭负担，同时也减轻了参保单位收集整理医疗票据工作的压力。

【垫付报销】

目前，医疗机构网络故障、社保中心端网络升级维护、社保卡丢失、消磁等无法刷卡联网结算的情形还需要全额垫付再报销。医疗机构网络发生故障时，参保患者个人全额垫付，医疗机构在门诊医疗费收据上加盖“网络故障，个人全额垫付”的印章；社保中心端网络升级维护时，全市所有医疗机构都需要全额垫付。上述两种情况垫付票据，由职工到所在单位统一申报，个人缴费人员将垫付票据交由档案所在地。

自 2016年 7月 1日起 ，本市“公立医院”发生的门（急）诊的垫付医疗费可采用补刷卡的方式，由医院为参保患者联网结算，不需要再到分中心办理报销。

【特别提示】

2015年1月1日起，非营利性定点协议医疗机构正式启用了新版医疗收费票据。新版医疗收费票据的种类包括《门诊挂号诊察专用收据》、《门诊收费票据》、《住院收费票据》三种。《门诊挂号诊察专用收据》设置为二联，包括“收据联、科室联”；门诊和住院收费票据（机打）设置为二联，包括“收据联、记账联”；各联以不同颜色加以区分。新版医疗收费票据启用后，与过去有所不同，需要注意以下四个方面：

一是医疗费联网（或全额垫付）结算后，新版收费票据的“收据联”交给患者，“记账联”由医院留存；

二是参保人员申报全额垫付医疗费用时，分中心留存“收据联”。对于参保人员参加商业保险、企业补充保险等情况需二次报销的，由费用受理社保分中心向参保单位或个人提供《天津市基本医疗保险垫付医疗费审核支付单》”。参保分中心按月或按年打印，并加盖“天津市社会保险基金管理中心**分中心医疗（生育）保险支付科章”；

三是对于参保人员遗失票据的，填写《天津市医疗收费票据丢失毁损补支申请表》，在规定位置由单位签字盖章（无工作单位的由存档地盖章，城乡参保人员由参保地街道盖章）；持票据存根联复印件或套打电子票据，标注“补办票据”字样，并加盖定点医院财务主管部门公章或财务专用章，到参保所在地社保分中心办理备案登记。（注：参保人员医疗费用明细清单、处方等一并丢失的，需***医院补办，报销时用。）

四是对于意外险医疗费用，由商保公司按照规定支付意外伤害部分的医疗费后，将“疾病部分”费用明细上传***社保中心，并定期将医疗收费票据“收据联”复印件（加盖意外险中心章）等纸介材料报送社保中心。

医保个人账户小贴士

医保个人账户是医疗保险经办机构为参保人员设立的专门账户，用于记录、存储个人账户记入资金，并按规定用于医疗消费，个人账户资金来源包括职工的个人缴费以及依据有关规定按照一定比例划入的部分，个人账户资金归参保人员个人所有和使用，经办机构只是负责记录和管理。建立个人账户是城镇职工基本医疗保险制度的重要内容，目的是为参保人员积累资金解决其患大病后的经济负担。建立医保个人账户的关键在于发挥它的积累功能，职工可以在年轻、身体健康时通过缴费积累个人账户资金，到年老体弱发生医疗支付时使用,从而达到积少成多，实现个人自我保障。如果参保人员每年有病没病都去医疗，个人账户随时消减，那么其累计功能也就无法体现，真正患大病时个人经济负担将难以承受。因此，参保人要正确看待医保个人账户的作用，保护好个人账户资金就是维护自己未来的权益。

2016年8月26日，市人社局印发《关于优化职工医保个人帐户管理有关问题的通知》（津人社局发〔2016〕83号），决定自2016年10月起进一步优化职工基本医疗保险个人账户管理。

一、个人账户注资管理

职工医保个人账户的参保人员可提取当月医保个人账户划入金额。社保中心将当月职工医保个人账户金额的70%划入本人社保卡金融账户，参保人员可自行提取，用于补偿个人负担的医疗费用以及支付购买商业健康保险、健康体检等费用。划入社保卡金融账户的金额到账时间为每月28日。参保人员可于激活次月到账后到开户银行（社保卡卡面上标注有发卡银行名称）的本市银行网点提取。其余30%不能提取，专项用于支付参保人员就医发生的医保政策内个人负担部分医疗费用。

二、个人账户记账管理

为方便长期居住在外地的异地安置退休人员提取个人账户金额，社保将异地安置人员当月个人账户全部划入已激活的社保卡金融账户中，未激活的，划入本人养老金社会化发放专用账户。

三、个人账户记账余额一次性提取

个人账户取现从2016年10月开始，在此之前的账户余额不能提取，可在看病就医和报销医疗费时，用于支付医保报销后个人负担部分的医疗费用。

摘自： 5月25日 《天津工人报》——医保专刊