我市实现百姓就医联网结算全覆盖

自2001年11月我市启动城镇职工基本医疗保险制度以来，努力解决老百姓就医垫付医疗费的难题。经过不懈努力，住院和门诊医疗费均实现了联网结算，全市签署协议的定点医疗机构、定点零售药店99%实现联网，结算率达到了98%以上，基本实现了全覆盖。 联网结算范围逐步扩大 2003年，我市启动了住院医疗费的联网结算，当年227家定点医疗机构实现住院联网结算，目前，全市318家设有病床的定点医院全部实现联网结算。2006年，市政府把门诊联网结算列为二十项惠民政策之一，截***目前共有646家定点医疗机构实现了普通门诊联网结算。2007年，门诊特殊病纳入联网结算范围，实行“定登记医院、定诊断医师、定诊断标准”的三定管理，患者到指定医院便可通过网络办理门诊特殊病登记手续。2008年，医保网络延伸到社区卫生服务站，实现了参保患者不出社区便能享受就医和报销的即时便捷服务。目前，共有242个社区卫生服务中心的547个社区卫生服务站开通了医疗费联网结算。2009年，大力推进定点药店联网结算，将联网结算作为签署医疗服务协议的前提条件，截***目前，所有签署协议的152家定点药店全部实现了联网结算。 联网结算便民作用凸显 联网结算的实施，参保患者通过网络即可报销医疗费，减轻了患者就医先垫付的经济压力，简化了参保单位、社保经办机构和银行等多个报销环节，缩短了报销周期，大大减轻了就医负担。 参保患者住院治疗只需持社会保障卡办理住院手续，医院刷卡确认其医保待遇享受情况，通过联网开具《住院待遇资格确认书》。出院时网络系统自动计算个人负担和医保基金支付费用，参保患者只需结清个人自付部分，医保基金支付部分由医院通过网络限时向社保中心申报。市社保中心每月通过总额预付、病种付费、项目付费的方式分别与各定点医院进行结算。参保患者门诊就医发生的医疗费用分别按照门（急）诊大额医疗费补助、门诊特殊病实时上传到社保中心，即时结算个人自付部分。社保分中心对全市三、二级医院实行总额预算结算方式，提前一个月拨款；对社区卫生服务中心实行预付制，提前一个季度拨付；其他医疗服务机构按照项目后付费方式结算。 实时监控维护基金安全 目前，我市医疗保险制度已实现全覆盖，涉及参保人员960万人。为维护广大参保群众利益，有效遏制违规骗保行为的发生，建立了医保实时监控系统，对联网结算进行实时监控。一是统一标准。规定各病种用药期间的最大用药量，使监控人员掌握统一的执法尺度。二是规范程序。以参保患者就诊效率、用药剂量和报销幅度等条件为筛查违规疑点的量化指标，实行科长、主管副处长、处长三级审批对违规人员进行锁卡处理。建立了查处工作快速反应机制，实现违规问题当天发现，当天处理。三是强化职责。落实监控工作责任制，不仅对监控人群划片负责，停卡、暂停医师工作站等操作也都责任到人。四是联动延伸。在筛查违规患者的同时，延伸监控关联医师以及医院，将举报案件和约谈中掌握的医师、医院违规信息及时传递给监控人员，进行重点监控。五是实施约谈。注重违规人员的帮助教育工作，通过约谈帮助违规人员认识到自己的错误。同时，注重人性化服务，对生活确有困难的违规参保患者，开通一家就医医院，建立专用病历，详细记录其就医情况，防止再次违规。同时，加大媒体宣传力度，震慑违规行为。今年以来，对千余名违规参保人员进行了停卡处理，对过度超量开药的232名医保服务医师暂停其医保服务资格。市社保中心还会同公安部门联手破获了孙某某等7人办理虚假糖尿病门特登记、倒卖药品的团伙骗保案件。