本市城乡居民大病保险平稳运行

日前，记者从市人力社保局获悉，本市自 2014年 7月１日 全面实施《天津市城乡居民大病保险办法》以来，截***今年9月底，在基本医保报销后再次享受大病保险待遇4万余人，累计支出资金1.65亿元，个例最高支付费用达到17万元，发挥了兜底保障的作用。主要做法：

明确四项政策

一是保障范围。大病保险实行全市统筹，凡是参加居民基本医疗保险的人员，直接纳入保障范围。参保人员因住院（含门诊特定疾病）发生的符合医保规定的医疗费用，在基本医保报销的基础上，个人累计负担金额超过上一年度本市居民人均可支配收入的部分纳入报销。

二是筹资标准。人均30元，参保520万人，年筹资1.56亿元，资金从居民基本医疗保险基金中划拨。

三是待遇标准。大病保险待遇水平按照“分段计算、累加给付”的原则确定。目前标准为，在基本医保报销后，政策范围内个人负担部分的医疗费用，累计超过2万元以上、30万元以下的部分，纳入城乡居民大病保险给付范围。报销区间分为2-10万元（含）、10-20万元（含）、20-30万元（含）三段，分别报销50%、60%、70%。

对于报销后个人实际医疗费用负担仍然较重的，由承保保险公司根据实际情况按季度实施一次性特殊帮助。

四是商保招标。大病保险的经办业务由具有资质的商业保险公司承担。我市通过公开招标的形式，确定委托阳光人寿、人保健康、中国人寿、光大永明四家商业保险公司联合承办。四家保险公司组成共保体，无差别平均分配保费资金和保险风险。

运行三个机制

一是政府购买机制。基本医保基金按照人均30元的标准为参保人员向保险公司购买大病保险，保险公司按照政策规定和合同约定的范围、标准向参保人给付待遇。保险公司年度盈亏率按照自负盈亏、保本微利原则确定，原则上为5%。盈余率在5%以内的部分由保险公司留用，高于5%的部分返还医保基金；亏损率低于5%的部分由保险公司承担，高于5%低于10%的部分由医保基金按照50%的比例分担，高于10%的部分全部由保险公司承担。

二是联合经办机制。市人社局及市社保中心指导各承保公司共同设立“天津市城乡居民大病保险服务中心”，作为大病保险经办服务机构，采取联合办公的方式开展工作。大病保险服务中心设立专门的办公场所、推举专门负责人、配备专职工作人员，并健全实施大病保险工作必需的业务、财务等相关管理制度。

三是风险均担机制。大病保险筹集的资金按季平均划拨给4家承保公司，所需支付的医疗费用，也由4家保险公司平均分担。承保公司按照独立核算的要求，对大病保险资金实行单独记账、单独管理、独立核算。

抓好四个环节

一是健全管理服务制度。市社保中心在经办业务信息需求、系统开发、信息共享和“一站式”结算服务等方面给予支持，指导大病保险服务中心制定统一的服务标准、服务流程和费用审核规范。市社保中心与承保公司可以根据工作需要签订经办服务指导协议。协议内容由双方本着平等、自愿、协商一致的原则共同商定，明确各自的权利义务。

二是签定医疗服务协议。在市社保中心指导下，承保公司与定点医疗服务机构签定大病保险服务协议。内容包括双方的权利和义务，重点是大病保险费用支付、“一站式”结算服务等。双方签订的协议报市人力社保行政部门备案。

三是做好费用审核和信息共享。大病保险医疗费用由市社保中心在审核基本医保费用时协助审核，费用审核信息经大病保险服务中心确认后，由大病保险服务中心负责向定点医疗服务机构或参保人员支付。

四是确保大病患者医疗费用一站式报销。为避免参保患者申请报销大病医疗费用的频繁往返，政策规定，参保人员发生的大病保险医疗费用，个人只需承担自付费用，其余费用通过刷卡联网结算。因故发生大病保险垫付医疗费用的，按照居民基本医疗保险垫付报销流程办理。

实施两个衔接

一是对接特殊帮助。我市大病保险工作在2014年年中启动，政策规定，对于上半年已经发生应由大病保险支付的医疗费用，进行补支付。

二是对接数据信息。基本医保和大病保险实现了相关业务数据的互通与共享，参保人员发生大病保险医疗费用的，支付信息能够在社会保险经办机构和大病保险服务中心满足查询和统计分析的需要。

摘自《天津工人报》——医保专刊（第五十五期）