职工住院就医报销政策解答

【如何办理住院登记手续】

一、所需材料

1、《住院证》（需加盖医保专用章）；

2、《社会保障卡》或《居民身份证》；

3、上次住院未结算的，需提供住院费用证明（注明上次出入院时间、发生金额、自费、增负、拒付金额、申报金额，并加盖医保专用章）。

二、办理流程

参保职工在本市联网定点医院住院时，应于住院之日起5日内在医院办理住院登记。办理时请务必携带本人《社会保障卡》。参保职工在办理过程中如遇参保信息有误等问题无法办理时，请及时与医院医保科和所在单位取得联系，确认个人信息是否正确及社会保障卡信息是否正确。因客观情况无法在医院办理住院登记的，到参保所在地社保分中心办理。

三、注意事项

1、由社保分中心开具的《住院资格确认书》需于开具当日交***所住医院医保科。

2、如遇节假日住院的,请于假后三个工作日内到参保的社保分中心办理。

3、参保人员出院后因治疗需要短期内再次住院，但上一次住院费用尚未结算的，由参保人员或代办人持患者本人社会保障卡、住院证（加盖医保专用章）、上一次住院医院提供的住院费用证明（加盖医保专用章），可到本次住院的医院医保科办理住院登记手续。上一次住院医院提供的住院费用证明应包括上一次住院的出入院时间、发生金额、自费金额、增付金额、申报金额等内容。

【参保人员住院个人需负担哪些费用】

1.起付标准以下的金额；

2.起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下，应由个人按比例负担的金额；

3.个人增负部分的金额；

4.自费部分的金额；

5.拒付金额（定点医疗机构办理申报结算的，其拒付金额由定点医疗机构负担；个人办理申报全额垫付住院费用结算的，其拒付金额由个人负担）；

6.统筹基金最高支付限额以上、大额医疗费救助资金最高支付限额以下，应由个人按比例负担的金额；

7.大额医疗费救助资金最高支付限额以上的金额。

【参保人员住院结算期限是如何规定的】

住院治疗的结算期一次最长为90天，不足90天的按实际天数结算；超过90天，应办理一次出院手续,从第91天起,即视为第二次住院,参保人员须按第二次住院有关规定重新办理住院手续。

【如何办理出院结算】

办理出院手续一般情况是指医院进行费用结算，其中，应该由医保基金支付报销的费用，由医院与社保中心结算；应该由个人自负的费用，由个人与医院结算。

【如何办理转诊转院手续】

一、所需材料

1、本市内转诊转院：

持以下材料到转入医院医保科或参保的社保分中心办理：

（1）转出医院开具的《转诊转院审批表》；

（2）转入医院开具的《住院证》（加盖医保专用章）；

（3）《社会保障卡》和《居民身份证》。

2、转外埠医疗机构治疗：

参保人员因病情需要，转往外埠住院就医的，按照本市医疗保险转诊转院管理有关规定，提前到参保所在地社保分中心办理登记备案手续，经分中心批准后方可转出。

本市居住人员转北京协和医院、阜外医院、友谊医院的，需提供《天津市基本医疗保险转诊转院登记表》；本市居住人员转上述三所以外就医的，除需提供《天津市基本医疗保险转诊转院登记表》外,还需提供经市人力社保行政部门批准转往其他医疗机构就医的《天津市人力资源和社会保障局转诊转院审批表》；

异地安置人员需提供转出医院(***别异地安置医院)诊断证明书（加盖诊断证明章）；证明书中应注明转出时间、转诊原因、转入医院名称等内容。

二、注意事项

1、在本市范围内转诊转院的，转入医院《住院证》的住院日期，应与转出医院的出院日期相同或为次日。

2、自 2009年 6月 15日 起，塘沽区参保患者由天津市第五中心医院转往北京大学所属***医院、人民医院、第三医院、口腔医院、第六医院、临床肿瘤医院等六家医院就医所发生的医疗费用，医疗保险基金予以支付。

3、转诊、转院责任医院名单：医科大学总医院、医科大学第二医院、***中心医院、中医药大学***附属医院、医科大学附属肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）、胸科医院、天津市第二人民医院（原市传染病医院）、海河医院（结核病）、中医药研究院附属医院(长征医院)、市人民医院（肛肠科）、市中心妇产科医院、市眼科医院、市口腔医院、血液病医院、市安定医院。

4、转外地就医的患者，医药费用自负比例提高5%。

5、参保患者每次转诊转院均须办理转诊转院审批手续。

6、如遇其他特殊情况请提前咨询参保所在地社保分中心或市人力社保行政部门。

城镇职工住院待遇标准一览表

人员类别

起付标准

最高限额

支付比例

一级 医院

二级 医院

三级 医院

统筹基金

大额救助

5.5万以下

5.5万***15万

15万***35万

正常 人群

在职

800元 二次及以上270元

1100元 二次及以上350元

1700元 二次级以上500元

15万

35万

85%

80%

退休

90%

老工人

95%

市级退休劳模

摘自： 2016年 4月 28日 《天津工人报》——医保专刊