维护医保基金安全任重路远

今年是本市医保制度实施的第10个年头，目前本市已经形成了覆盖城乡市民多层次的医疗保障体系。医院、药店和参保人成为保障医保基金合理流通及使用的主体。 加强管理堵截骗保 记者调查发现，一些专科医院为方便老患者就医，在医院专用窗口设专人开辟只开药不看病的服务，这项便民服务的确方便了患者及家属，但医生开处方时出现的审核疏漏给骗保者提供了可乘之机。 第四中心医院一名医师，平时主要接诊糖尿病和偏瘫患者，去年一年开具的门诊处方就超过千万元，今年一季度开具的门诊特殊病处方已达360万元。自今年1月7日***3月24日共76天的时间，为同一参保人员开具阿卡波糖片78盒，按处方量可服用308天；复方丹参滴丸75盒，按处方量可服用266天，明显出现超量开药、重复开药的违规行为。按照《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》的有关规定，市社保中心实时监控系统经过一段时间的跟踪，获取了该医生大量医保违规证据后，终止了这名医师的资格，追回全部违规医保资金，并责令限期整改。另一名医生，在110天内，为同一位患者开出了可以使用700余天的胰岛素药量，最后被查处。 不久前，天津肿瘤医院的两名医生，短时间内连续为患者开出超量的药品处方，被市社保中心审计稽核处的电子监控系统跟踪，稽核人员在随后的检查中查实了两名医生大量违规证据，还追查到多名参与骗保的参保人，现在，这两名医生医保服务资格已被停止，案件正在审查中。 据市人力社保局信息中心的李工程师介绍，本市参保患者发生的每一笔诊疗费用、医生开具的每一个处方都会在实时监控系统中显示出来。系统按照事先设定好的程序，对这些信息进行复合统计，然后把异常信息显示出来，医保稽核人员会将这些信息进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等，从而发现、跟踪、查处医保违规行为。实时监控系统发现医保违规行为的及时性、***度、准确率极高，成为守护群众医疗保险基金安全的电子眼。 整改换来两个效益 2009年，河东区大直沽医院曾因医生不熟知医保规定，超量开处方，被社保部门限令整改。整改后的医院针对辖区患者的常见病进行综合分析，并制定相关规章制度，维护医院合规经营，成为严格执行医保制度的先进典型。例如，他们及时了解药品市场供求信息，采取对敏感药品限量购进，对治疗心脑血管病的药品定量严控，对长期看病的患者设专用卡片等办法，既方便保证患者就近看病又维护了医保基金的合理使用。目前，该院医患者满意，医院增效。对此，市社保中心负责人介绍，医保基金的维护需要医院、药店和参保人的共同努力，只有全社会都来珍惜医保基金，才能杜绝骗保者侵占公共医疗资源。 共同维护基金安全 记者了解到，目前本市的参保人大致分为四类：一是完全遵守医保规定者；二是因家庭存药或过度医疗而超量开药，这一部分人群的超量数额较小；三是由于不了解规定，在不良社会环境的影响下，不自觉地违规使用医保，比如将家庭剩余药品卖给药贩；四是恶意使用医保基金，倒卖药品来骗保。 本市人力资源和社会保障局专家指出：“自今年7月1日起《中华人民共和国社会保险法》开始施行，为监管工作提供了有力支持。但是另一方面，就目前的社会现状来看，医保体系出现的一系列问题，不是一个部门就可以解决的，需要社会力量共抓共管，比如对医保政策的宣传需要媒体的力量，规范处方管理需要医疗卫生部门的配合，打击非法贩卖药品需要药监部门和公安系统的支持等等，因此，维护医保资源，保护居民基本医疗秩序，打击骗取医保基金的行为任重路远。”