加强鉴定管理 严控门特增量 本市出台门特病待遇资格鉴定管理办法

为持续狠刹骗取医保的不正之风，日前，市人力社保局、市卫生计生委联合出台《关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法的通知》（津人社局发〔2018〕57号），从5个方面加强门特病鉴定管理，使有限的医保基金切实用到刀刃上。

一、加强鉴定机构管理。对门特病鉴定机构的标准条件进一步规范，明确提出鉴定机构必须是二级及以上医保定点医疗机构，具备相应门特病种的住院诊疗条件，相应科室有3名以上具有***专业技术职称的临床医师；开展鉴定的必要场所，安排专门工作人员，并按要求安装互联网+视频监控、人脸识别等监管设备等。同时，《办法》明确提出鉴定机构由市人力社保行政部门会同市卫生计生行政部门按照总量控制、布局均衡、业务精湛、专业突出、设施齐备的原则选定。

二、加 强鉴定 医师管理。要求鉴定医师需具有***专业技术职称，并在所属医疗机构从事相应专业的临床诊疗工作；熟悉医疗保险门特病相关政策和鉴定标准；具有良好的职业道德，两年内无医疗保险违法违规处理记录。对鉴定医师实行名录备案管理，经社会保险经办机构备案后方可从事门特病鉴定工作。

三、规范鉴定工作流程。改变过去一名专家即可开展门特病鉴定的做法，原则上应由不少于3名副***以上专家组成专家组进行鉴定，对病史清晰、诊断明确的可适当简化鉴定程序，对鉴定结论不服的可向医保监督所申请复查鉴定。同时，《办法》还对异地安置人员的门特鉴定进行了规范，明确了鉴定档案的保管期限和保管要求。

四、加强鉴定行为监管。《办法》从加强鉴定机构自身管理、社保经办机构协议管理、医保监督检查机构的监督管理三个方面提出了明确工作要求，通过视频监控、人脸识别等设备加强鉴定全过程管理，实行"一次鉴定、终生负责"责任倒查机制。

五、完善门特病鉴定标准。组织二十余家医疗机构的93名副高以上专家修订完善了13种门特病的鉴定标准，在全市范围内统一了鉴定标准。鉴定标准不仅包括判定鉴定结论所需的医学数值，同时还包括鉴定要求、所需材料和操作步骤，确保鉴定结论客观公正。

为了让大家更加深入的了解政策内容，记者专门走访了市人力社保局相关负责人，为大家带来详细的政策解读。

该负责人介绍，为贯彻落实文件精神，市人力社保局又印发了《关于落实<天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法>有关问题的通知》（津人社办发〔2018〕299号），从6个方面全面做好基本医疗保险门特病待遇资格鉴定工作：一是关于偏瘫鉴定问题。依据鉴定标准，参保人员提出偏瘫门特病鉴定申请，需在原发脑血管疾病发病住院起，经系统治疗满6个月后，经鉴定符合偏瘫门特标准的，享受门特医保报销待遇。参保人员如因病情严重、门诊医疗费用额度较大，可在发病起6个月内申请临时鉴定，达到偏瘫门特病标准的，可办理临时门特病登记并享受门特病医保待遇，临时鉴定结论有效期最长6个月；二是关于复查鉴定问题。《办法》明确适用的门特病包括糖尿病、偏瘫、肺心病、精神病、癌症放化疗，同时明确其他门特病适时纳入管理。市医保监督检查机构在工作中，如遇其他门特病种需要进行复查鉴定的，应当提出复查鉴定机构建议名单，并按照《办法》第九条规定与复查鉴定机构协商确定复查鉴定人头付费标准，报市人力社保行政部门批准后执行。自2018年10月1日起，医疗保险监督检查机构依据《办法》组织涉嫌虚假登记的门特病人员进行复查鉴定时，依据《办法》附件中明确的门特病鉴定标准执行。如鉴定后不符合现行门特病标准，但是符合参保人员当初办理门特登记时鉴定标准的，其门特病登记继续有效；三是关于信息系统建设问题。市社保中心、市人力社保信息中心和各鉴定机构应当按照《办法》和本通知的有关规定，调整完善信息系统，对于鉴定工作流程中有明确时限要求的，由信息系统自动判定，不断提升鉴定工作信息化管理水平。各鉴定机构应当进一步优化完善院内信息系统，对于已在本院住院治疗并作出相关诊断的鉴定申请人，应最大限度通过院内信息系统调阅、核查住院病历及诊断情况，减少重复化验、检查及相关材料的复印，为申请人提供高效便捷的鉴定服务；四是关于鉴定机构场地、人员和监管设施设备。各鉴定机构应当按照《办法》的规定，保障开展鉴定工作需要的必要场所和设施设备，配备符合条件的鉴定医师和工作人员并开展鉴定政策、标准培训。市医保监督检查机构应当指导各鉴定机构按照要求安装互联网+视频监控、人脸识别等监管设施设备，不断提升智能监管水平。市社保中心应当建立鉴定医师名录并实行动态管理；五是关于鉴定结论公示。市社保中心应当定期通过市人力社保局门户网站等媒体公布新增门特病鉴定登记人员名单，接受社会监督。鼓励社会各界对办理虚假门特病鉴定的行为进行举报，一经查实，按照举报奖励有关规定对举报人给予奖励并严格为举报人保密；六是关于实施《办法》过渡期问题。为保障鉴定机构场地改造、监管设施设备安装调试、信息系统开发、鉴定医师培训等各项筹备工作的需要，在新选定的鉴定机构公布并正式运行前，现有各门特病登记医疗机构可依据新的鉴定标准继续开展门特病鉴定登记工作。市人力社保局将会同市发展改革委、市卫生计生委研究规范门特病鉴定收付费问题，在新的收付费标准公布前，继续按现行规定执行。

记者：门诊特定疾病的范围有哪些？

负责人：门诊特定疾病是指经市人力社保等有关行政部门确定的实行特定医疗保险门诊报销政策，且病情达到一定程度，符合相应鉴定标准的相关疾病（含后遗症或特定门诊治疗）。本次出台的《办法》是规范鉴定管理，对具体病种没有增减，与现行范围一致，具体包括以下13种，肾透析，肝、肾移植术后抗排异治疗，癌症放、化疗和镇痛治疗，糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病，癫痫，血友病，慢性血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血。

记者：如何申请门特待遇资格鉴定？

负责人：诊断为患有上述疾病的患者可向具备相应病种的鉴定资格的医疗机构中设置的鉴定中心提出申请，同时提交必要的医学材料。申请门特资格鉴定不受居住地或参保地限制，本市范围内具备相应资格的鉴定中心均可受理。考虑方便群众、减少重复检查，鼓励申请人向作出疾病诊断或住院治疗的医疗机构中的鉴定中心提出鉴定申请。

记者：鉴定中心的条件是什么？如何选定？

负责人：门特鉴定中心的基本条件是：二级及以上医疗保险定点医疗机构；具备相应门特病种的住院诊疗条件，相应科室有3名以上具有***专业技术职称的临床医师；具备实施门特病鉴定工作的必要场所，安排专门工作人员，并按要求安装互联网+视频监控、人脸识别等监管设备；遵守医疗保险法律法规和协议管理的有关规定，愿意执行本市门特病鉴定管理规定。

门特鉴定中心由市人力社保行政部门会同市卫生计生行政部门按照总量控制、布局均衡、业务精湛、专业突出、设施齐备的原则，在符合《办法》规定条件的定点医疗机构中选定，社会保险经办机构与鉴定中心签订专项管理协议。

记者：门特鉴定的依据是什么？

负责人：《办法》实施后，开展门特待遇资格鉴定应依据《天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定标准》，所需材料及相关要求一并在该标准中明确。

记者：申请人的鉴定结论如果达不到鉴定标准的如何处理？

负责人：申请人经鉴定达不到鉴定标准的有两种救济渠道，一是本次鉴定满3个月，病情发展变化的，可再次提出鉴定申请；二是如果不服鉴定结论，可以参照《市人力社保局关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病复查鉴定管理暂行办法的通知》（津人社局发〔2016〕71号）有关规定，向市医保监督检查机构提出申请，并到指定医疗机构进行复查鉴定。

记者：《办法》何时开始实施？

负责人：《办法》自10月1日起实施，有效期5年。考虑鉴定中心进行软硬件改造的时间，《办法》设置了一个过渡期，过渡期内原各门特病登记医疗机构可继续开展门特病鉴定登记工作，但应依据新的鉴定标准进行鉴定。

摘自：2018年10月31日《天津工人报》——医保专刊