医保“电子眼” 管好“救命钱”

今年天津建成了全国***医疗保险结算实时监控信息系统。该系统使本市医疗保险监管实现远程网上实时监控，为老百姓治病的“救命钱”安上“电子保护眼”，进一步保护了本市医疗保险基金安全。 　　从发现骗保到“锁卡”只需２０分钟 　　医保实时监控系统是依靠本市医疗保险刷卡结算信息网络，采取市、区两级，分区域、分级别、分类别，对本市参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实行“无盲区”实时在线监控，全市所有定点医院、药店、参保人员在门诊、门诊特殊病的医疗行为已经实现“全透明”。对违规骗保行为从发现到停止刷卡结算只需20分钟，实现***时间发现违规骗保行为，***时间锁定违规骗保证据。

刷卡看病 一年上千万人次 　　医疗保险基金管理部门的工作人员，常常爱打这样一个比喻：医保基金就是一处水源，医保管理就是一个水龙头，而参保群众则是在水龙头下接水吃的人。如果这个水龙头拧不紧，违规骗保的人就会把本该百姓喝的水偷吃了。医保是参保群众的“救命钱”，如果不严格管理，到时候危害的就是所有参保人的利益。 　　参加医疗保险的群众，也常常爱打一个比喻：医保基金就像民间的“打会”，大家把看病的钱凑一起，谁有病了，就用这钱给谁看病。如果这钱被骗没了，大家看病就麻烦了。 　　的确如此。目前天津市参加医疗保险的人高达950万，参保率超过95%，也就是说，在100个天津人中，就有95个人参加了医保。医疗保险几乎涉及每个人。就拿去年来说，在门诊刷卡看病的就达1200万人次。 　　所以，看好、管好大家的看病钱，就显得十分重要。本市建立医保制度以来，总体运行稳定，但还存在着不和谐现象，欺诈骗保、过度医疗消费等情况时有发生，一些参保人员利用医保的优惠政策和“社保卡”快捷的就医结算方式，不正常地频繁刷卡、倒药套现。一些医疗机构违反规定，编造病历、处方，挂床住院和虚假申报，套取医保基金，个别医师向参保人员提供过度医疗服务，造成了医保基金支出过快增长。据本市社保部门统计，2009年，医疗保险基金收入增长23.3%，支出增长47.1％，支出增幅高出收入增幅23.8个百分点。医疗保险基金支出呈现大幅度增长态势，特别是门诊特殊病费用支出呈现翻番式增长。这些，都严重损害了参保人正常的医疗保险权益，影响到医疗保险基金的安全运转。为此，本市严查医保欺诈行为，截***目前暂停了近200家医疗保险定点服务单位的结算关系、69名违规医师的服务资格和253名参保患者的刷卡结算，查出了数十起重大骗保案件，情节严重的已移交司法部门追究刑事责任。

顺藤摸瓜 挖出蛀虫 　　社保稽核人员在监控系统中发现，一名参保人员出现短期内连续拔除多颗牙齿的异常情况，稽核人员立即对其进行约谈，并出示相关证据，在确凿的证据面前，这位参保人员不得不承认是其爱人、母亲冒用其名进行牙科治疗。目前，这位违规人员已被停止门诊刷卡结算资格，退还全部违规资金，并接受进一步处理。 　　不久前，社保稽核人员在监控中还发现了几名可疑的糖尿病患者，经常到医院频繁刷卡、超量购药，而且购买的药品种类十分相似。稽核人员立即调取了这些人上年度***今的就医记录。通过记录发现其中有3人从去年年初***今，就开始频繁刷卡、超量购药。另外还有4人是今年年初刚办理糖尿病门诊特殊病登记，而且仅半年时间，每次购药超正常量好几倍。这几人仅一年多时间，就发生门特病费用高达36万多元。于是，社保中心报请公安机关介入调查，市公安局对该团伙立案侦查。 　　为保证万无一失，侦查人员兵分两路，一路人员在医院内秘密拍摄该团伙就诊购药情况进行取证；另一路人员分散在医院周围拍摄其购药后将药品倒卖的情况；社保稽核人员负责盯住医保实时监控系统，随时监测该团伙的购药信息，随时与现场人员联系，以便查找到该团伙。通过一连串地调查，发现该团伙是一家人，但主要是由孙某持本人和亲属的医保卡，购药并非法倒卖套现，牟取私利。 　　在铁证面前，孙某承认了违规购药、代其他4人办理虚假门特登记、倒卖药品的犯罪事实。经查，孙某涉及违规骗保金额24.5万多元，日前检察院以涉嫌诈骗罪正式批准逮捕，孙某将受到法律的审判。

实时监控　难逃法眼 　　像孙某这样骗保的，只是本市近来破获的多起骗保案件中的一件。据社保中心介绍，近年来个别人骗保行为十分猖獗，除个人骗保外，还发展到团伙骗保，本市通过实时监控系统，已经将100多有骗保行为的医保卡自动锁死。医保实时监控已经成为了医疗保险基金的“电子保护眼”。 　　医保实时监控系统是依靠本市医疗保险刷卡结算信息网络，采取市、区两级，分区域、分级别、分类别，对本市参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实行“无盲区”实时在线监控，全市所有定点医院、药店、参保人员在门诊、门诊特殊病的医疗行为已经实现“全透明”。实时监控系统是根据参保患者在一段时间内的就诊次数、医生为患者诊疗开具的用药剂量以及患者在一段时间内花费的治疗费用等多个条件，初步判定参保患者或医院医生的行为是否属于骗保的违规行为。一旦符合系统设定的条件，这个参保患者或医生就会被系统“锁定”。接下来这个参保患者发生的每一笔诊疗费用，这个医生开具的每一个处方都会在实时监控系统中显示出来。医保稽核人员随后将进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等，发现、跟踪、查处医保违规行为，特别是重点围绕倒卖药品、以物充药、以药串药、冒名就医、虚开医保费用、虚假登记门诊特殊病骗取基金等多种违规骗保行为进行重点筛查。如果最终确定这个参保患者或是医院医生存在违规行为，稽核人员将进行约谈，对情节严重的违规骗保人员配合公安机关依法查处。 　　医疗保险基金是广大参保人员的治病“救命钱”，只有确保基金安全，才能有条件为广大群众提供切实有力的保障。市社保中心表示，将继续加大稽核检查的力度，将稽核监督检查常态化，对医保违规行为形成高压态势、露头就打，查实一起处理一起，绝不姑息，确保社会保险基金的安全，维护广大职工群众的利益。也欢迎社会各界、职工群众参与监督并提供违规线索。社保中心希望各定点医疗机构、定点零售药店和参保人员要增强法律意识，守住道德底线，不要被非法利益诱惑，不要存在侥幸心理。医保基金是每个参保人员的“救命钱”，需要全社会共同关注。维护基金安全，就是维护自己的社保权益不受侵害。

瞅准《办法》 别踩红线 　　为了从根本上管好百姓的“救命钱”，本市近日出台了《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》。 　　[参保人违规 停止“刷卡”报销] 　　《办法》明确规定了参保人员就医、购药不得有的7种不诚信行为： 　　一、冒用他人医保凭证看病购药；二、将本人的医保凭证借给他人使用；三、隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；四、参保人员与执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；五、为获取不正当利益，违规向医保定点医疗机构和定点零售药店提供医保凭证；六、转卖通过医保资金报销的药品，牟取不正当利益，造成医保资金损失；七、其他造成医保资金损失的行为。 　　经查证属实，参保人员有上述7种限制性行为之一的，医保经办机构不但要依法追回不诚信参保人骗取的医保资金，还要停止其"刷卡"看病及报销资格，所有医疗费用，改为由本人或家属全额垫付，定期到医保经办机构说明情况后报销，同时将其列入不诚信黑名单。对情况特别严重的，还将进一步追究违规责任人的法律责任。 　　[医院违规 停止医保] 　　目前医院违规是医保管理中存在的另一个重要问题，《办法》规定了定点医疗机构及其工作人员不得有下列12种行为： 　　一、将未参加医保人员的医疗费用纳入医保基金支付；二、利用敛取参保人员医保凭证等非法手段，编造就诊记录，骗取医保资金；三、将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、编造病历；四、将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金；五、伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据；六、转借POS机（医保费用信息化结算终端）给非定点单位或个人使用；七、重复收费、分解收费；八、聘用非卫生技术人员行医，将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，以定点医疗机构名义开展诊疗活动；九、将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保资金；十、以天津市基本医疗保险定点服务机构名义做广告；十一、发生严重违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的；十二、其他造成医保资金损失的行为。定点医疗机构有上述规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止协议，中止期限为3到12个月，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当积极整改。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，直接取消其医保服务定点资格。 　　[药店越轨 取消定点] 　　纳入医保管理的定点零售药店及其工作人员不得有的13种行为：一、不按照外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品；二、编造、变造外购处方，骗取医保资金；三、将非医保支付范围的药品或其他物品替换为医保支付范围的药品出售，骗取医保资金；四、将非参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保资金；五、利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，套取医保资金；六、伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定时限销毁票据；七、编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保资金的；八、药品的实际金额与票据、申报金额不符；处方日期与票据日期不符且超过3天以上（特殊情况须有医师说明）；九、将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报，骗取医保资金；十、将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店；十一、以天津市基本医疗保险定点服务机构名义做广告的；十二、发生严重违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规的；十三、其他造成医保资金损失的行为。 　　定点零售药店有上述行为之一的，经市人力社保部门认定，市医保经办机构可以依据情节轻重，给予中止服务协议3到12个月的处理，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点零售药店应当整改。对于情节严重的，可以直接解除医保服务协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重违规情节的，市人力社保部门将取消其医保定点资格。 　　[医师（药师）违禁 取消资格] 　　定点服务机构执业医师（药师）不得有的１０种行为：一、编造医疗文书或医学证明；二、不核实患者身份；三、不经患者或家属同意，使用非医保支付的药品、检查和治疗项目；四、将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内药品；五、将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付项目；六、以为患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通患者不取药而兑换现金或有价证券；七、开具虚假处方，编造医疗文书，虚报基本医疗、生育保险有关材料；八、不按病情使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；九、故意分解处方、超量开药、重复开药；十、其他造成医保资金损失的行为。 　　《办法》规定，定点服务机构执业医师（药师）违反规定情节严重的，医保经办机构可以随时中止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回违规骗取的医保资金，限期整改；情节特别严重的，将从医保服务医师（药师）名录中予以剔除，取消其为医保参保患者提供医疗服务资格。

建立诚信医保环境 　 　　——访市人力资源和社会保障局负责人 　　医疗保险事关群众切身利益，事关民计民生改善，事关社会和谐稳定，始终为广大群众和社会各界所关注。本市颁发的《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》，旨在建立诚信的医保环境，规范就医诊疗行为，促进医患关系和谐，确保医保制度健康运行。《办法》一出台，就受到了社会各界的广泛关注，为此，记者就大家关心的问题，走访了市人力资源和社会保障局负责人。 　　这位负责人介绍，按照人人享有基本医疗保障的要求，几年来本市不断深化医疗保险制度改革，在改革中完善制度，在改革中破解难题，在改革中惠及民生，本市在全国率先建立了满足城乡居民参保需求、筹资标准多档次、待遇与缴费相挂钩的城乡居民基本医疗保险制度，实现了基本医保制度全覆盖。 　　所有这些，都是以医疗保险基金作为保障支撑。为了保障医疗保险制度的健康发展和参保人正常的医疗保险权益，以及医疗保险基金的安全运转，由市人力社保局牵头，市卫生局、市财政局、市食品药品监管局和市发展改革委等部门共同起草了加强医疗保险就医诊疗监督管理的《办法》，经市政府审议通过并颁布实施。《办法》的出台，必将对推进本市医保诚信建设，规范就医诊疗行为，遏制违规欺诈现象，完善监督机制，起到有力的促进作用。 　　《办法》特别明确了建立诚信等级管理制度，即对医保定点医院、药店实行诚信等级管理；对医师（药师）实行名录管理制度；对违规参保人实行列入黑名单制度。过去，申请医保定点药店没有较详细的规定，机动性大，所以就容易出现管理漏洞，而《办法》则作出了详细的规定，同时，要求医保定点药店应当向所在区（县）人力社保部门提交必要的证明和相关材料，初步审查合格的，由市人力社保部门进行公示考察，公示考察期为六个月。考察期满后，市人力社保部门组织由医保政策、经办、信息、参保患者代表组成的专家组进行验收，对验收合格的，建立费用结算关系，同时向社会公布。 　　建立诚信的医保环境，对于我们每个参保人员来说都十分必要和重要，如果没有一个诚信的医保环境，我们建立的医疗保险制度就会受到破坏，最终受损失的是参保人。所以，建立诚信的医保环境，要靠大家的共同努力，我们相信，在全社会的支持下，一个和谐诚信的医保环境有望出现在我们面前。