关于加强医疗保险监督管理工作的意见

各区人力资源和社会保障局，各定点医药服务机构，有关单位：

近年来，我市医疗保险管理部门深入贯彻落实党中央、国务院和市委、市政府深化医药卫生体制改革相关决策部署要求，主动作为，扎实推进，率先实现了城乡统筹、全民医保、依法监管，取得显著成效。但目前医疗保险违法违规、欺诈骗保问题仍时有发生，医疗保险基金平衡压力不断加大，医疗保险制度可持续发展面临严峻挑战。为进一步提升医疗保险监督管理水平，严厉打击医疗保险欺诈骗保行为，保护百姓的救命钱、治病钱和健康钱，现就加强医疗保险监督管理工作提出如下意见。

一、进一步提高认识，增强做好医疗保险监督管理工作的责任感、紧迫感

（一）充分认识加强监督管理的重要意义。市委、市政府高度重视医疗保险监督管理工作。《市委办公厅市政府办公厅关于印发天津市深化医药卫生体制综合改革方案的通知》（津党发〔2016〕30号）强调，“人力社保部门要强化医疗保险诚信管理，严厉打击欺诈骗保等违规行为”。《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号）针对加强医疗保险监管提出了具体措施意见。这不仅是当前和今后一个时期加强医疗保险监督管理工作的方向指引，也是深化医药卫生体制改革，加快建设健康天津，完善医疗保险制度，着力保障和改善民生的重要举措。

（二）主动作为加强监督管理工作。各级人力社保部门要增强政治责任感和工作紧迫感，按照《市人力社保局党组关于印发在局系统开展不作为不担当问题专项治理实施方案的通知》（津人社党组发〔2017〕13号）要求，围绕医疗保险监督管理工作，主动作为、敢于担当，积极推进政策创新和监管创新，严厉打击违法违规行为，着力健全长效工作机制，实现医疗保险监督管理工作真管真严、敢管敢严、长管长严，将医疗保险基金真正用于保障人民群众治病救命和健康权益上。

二、进一步创新工作机制，持续强化医疗保险监督管理惩戒力度

（三）实行重点监管清单管理。对于承包、出租科室；虚假申报；超许可范围执业；伪造医疗文书或凭证；私自联网结算；敛存社会保障卡；挂靠执业医师证、出借医师工作站；抗拒阻挠监督检查、拒不执行处理处罚决定等八种性质恶劣的违法违规行为，列入医保监督管理重点打击清单，实行一票否决，终止社会保险医疗服务协议或取消医师、药师的医保服务资格。

（四）实行“网警”巡查管理。充分发挥医疗保险实时监控系统作用，不断增强系统功能应用，采取监控跟踪、警示约谈、立案查处和“回头看”等方式，做到随时预警、迅速反应、及时查处，对拒不改正的从重处罚，形成持续打击。

（五）建立监督与经办快速反应工作机制。建立联席会议制度，强化部门协作管理，突出“短平快”，实现医疗保险基金应急“止损”。医疗保险监督检查机构发现定点医药服务机构或医师、药师存在涉嫌违法违规行为的，应及时通知经办机构暂停社会保险医疗服务协议或医师、药师的服务资格。

经办机构在日常管理中发现定点医药服务机构 和 医师、药师涉嫌存在违法违规行为的，应及时通知医疗保险监督检查机构立案查处（工作流程见附件1）。

（六）探索实行“熔断”机制。进一步建立更为科学完善的实时监控系统指标体系，根据系统分析对疑似违规行为进行提前警示，持续触碰违规指标的，按照社会保险医疗服务协议由系统立即自动暂停联网结算或服务资格。

（八）发挥区人力社保行政部门监督管理职能作用。各区人力社保行政部门要强化属地监管职能，对辖区内定点医药服务机构、医保服务医师、药师和参保人员涉嫌违法违规行为实施监督检查，并配合市人力社保行政部门开展专项检查；市医保监督检查机构要加强对各区人力社保行政部门医保监督检查工作的培训和指导，探索开展联合办案工作机制，通过信息共享、联合检查、案件会商等形式，形成市、区两级监督管理的工作格局。

三、进一步强化信息技术应用，不断提升医疗保险监督管理效能

（九）加强医疗保险基础管理。完善医疗保险医药机构库、科室库、医师药师库，增加信息项目、规范数据标准、实行动态管理。在药品生产、招标采购和销售环节实现赋码上传管理的基础上，建立医疗保险药品电子信息监控系统，实现医疗保险药品从医疗机构到医师到参保人员的全程追溯管理。

（十）推广人脸识别技术。探索人脸识别技术在医疗保险监督管理工作中的应用，先行在新增、恢复协议的定点医药服务机构推行，逐步扩大到全市所有定点医药服务机构，确保医师、药师工作站实名登录、参保人员实名就医。

（十一）加强医疗费用审核管理。完善医疗保险智能审核系统，利用大数据、信息化技术对上传数据进行智能审核，优化医疗保险结算管理。在门诊和门诊特定疾病医疗费用实时上传的基础上，全面推行住院医疗费用实时上传，实现医疗保险费用智能审核、实时监控。经办机构要结合医疗保险基金总额管理工作，加强日常监督考核。

四、进一步完善法制建设，全面提高医疗保险监督管理依法行政水平

（十二）完善监管法律法规。梳理医疗保险有关法律法规，特别是涉及医疗保险监督管理的各项条款，着重完善医疗保险监督管理的主体、形式、措施、违规行为的种类以及法律责任等内容，夯实医疗保险监督管理工作的法律基础。

（十三）加强协议监督管理。根据工作实际完善社会保险医疗服务协议，增设对拒不配合监督检查行为的处理，进一步加强协议监督管理，根据违约情节轻重，严格予以限期整改、暂停支付、暂停协议（资格）、终止协议（资格）等处理。

（十四）规范监督执法行为。医疗保险监督管理工作必须严格按照立案、调查、法制审核、处理处罚和执行等法定程序开展执法活动，严格执行“双随机、一公开”，以事实为依据，以法律为准绳，在集体讨论的基础上准确适用裁量权，规避廉洁风险。

（十五）健全联合执法机制。加强人力社保部门与卫生计生、市场监管等行业主管部门的沟通协作，实现医疗保险违法违规行为发现、调查、认定的及时沟通和信息共享，定期将查处的违法违规医疗机构及医师、药师名单向市卫生计生和市场监管部门通报，完善联合执法长效机制，形成打击合力，震慑违规行为。

（十六）加强行刑衔接联动。按照《市人力社保局、市公安局关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作》的要求，进一步明确和细化涉嫌犯罪案件移送的标准、管辖、受理、立案等内容。充分发挥联席会议作用，加强联动配合查办案件，加大案件移送工作力度，对重大案件实行挂牌督办。

五、进一步加强队伍建设，保证医疗保险监督管理工作公正廉洁

（十七）建立请托说情登记制度。局系统各级工作人员严禁通过各种手段和渠道，干预、过问、影响医疗保险监督案件查处工作。执法人员如遇请托说情者，应严格按照规定在24小时之内登记，并视情况及时向局相关职能部门或有关领导汇报备案，做到全程留痕，有据可查。经查实属于违法干预办案的予以通报，造成违法后果的，依纪依法追究责任(见附件2)。

（十八）建立案件回访制度。对接受现场检查和处理处罚的定点服务机构进行不定期抽样回访，局监察室、执法监督处适时参与，重点了解执法人员公平、公正、廉洁、文明执法情况，强化外部监督，规范执法管理，树立良好形象。

（十九）严肃干部队伍纪律。加强对执法人员的廉洁教育、法制教育和纪律教育，统一签订承诺书，树立良好职业道德和职业操守；健全内部制约和外部监督机制，坚持用制度管权管事管人，经查实存在违法违纪行为的，一律清除出行政执法队伍。

六、进一步加强组织领导，确保医疗保险监督管理工作有序开展

（二十）加强工作担当。各级人力社保部门要提高政治站位，高度重视医疗保险监督管理工作，勇担当，善作为，创造我市风清气正的医疗运行环境。要与各部门密切协作，形成合力，共同维护医疗保险基金安全。

（二十一）强化服务管理。各定点医药服务机构要强化管理，规范诊疗行为，提高服务质量，加强医疗保险业务和法制培训，认真履行社会保险医疗服务协议，积极配合行政部门的监督检查和经办机构的协议考核工作。

（二十二）做好宣传引导。充分发挥公共媒体作用，广泛宣传加强医疗保险监管的重要意义和紧迫性，加大对违法违规行为的公示曝光力度，形成全社会共同监管的良好氛围。

本通知自印发之日起执行。

附件：1．医疗保险监督与经办管理快速反应工作流程

2．天津市医疗保险监督检查请托说情登记管理制度

2017年5月17日