糖尿病门特按人头付费试点扩大16家

自今年1月1日，南开区三潭医院试行糖尿病门特按人头付费制度以来，无论是从医院控制成本、医疗服务质量、治疗效果、患者的个人负担程度都取得了令人满意的成绩。为进一步探索门诊特定疾病按人头付费模式，构建“医、保、患”三方共赢机制，市人力社保局近日发布《关于糖尿病门诊特定疾病按人头付费扩大试点的通知》（津人社办[2014]64号），决定自今年8月1日起将试点范围扩大到市卫生局组建的天津市慢性疾病综合管理医疗协作体所属的16所基层医疗机构（具体名单详见表格），为在全市推行糖尿病门特按人头付费工作积累经验。

新政策主要就试点人群、“三目”管理、预算总额、结算方法、协议期管理、就医管理、质量控制等内容进行了规范，内容基本沿袭了三潭医院按人头付费的政策，本期专刊对政策进行深入解读，指导有需要的参保患者签约入组。

试点人群

生活、居住在试点医疗机构所在区县行政辖区内的，参加了本市城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险的人，经过了糖尿病门特鉴定中心（全市共15家）鉴定，确认为糖尿病门特的患者。

突破三目

除了医保药品目录以外，试点医院提供的超过“医保三目”的服务项目，只要事先向市社保中心备案，并及时上传费用明细，患者就可以享受。

超万刷卡

签约糖尿病门特患者在试点医院进行糖尿病门特治疗，实行刷卡结算，降血糖药品费用超过10000元的，可以继续实行联网报销，不需要患者自己垫付资金。

增值服务

《通知》要求签约医院要积极开展预约挂号、预约会诊、健康宣教、健康咨询和饮食运动干预等服务，引入健康管理项目，积极开展口服药品单剂量摆药服务，为签约参保人员提供上门服务。

协议期限

定点就医协议的有效期为一年，协议期为下一年度的 1月 1日 *** 12月 31日 。每年的9-12月份为下一年度签约期。年中签订协议的，协议期为签约下月起***当年 12月 31日 ，人头付费的标准也将按照签约的月数核定。

协议变更

如果在定点就医协议期限内，参保人员发生了协议变更、中止等情况的，试点医院要负责及时向市社保中心备案，参保人员退出协议后，还执行签约前的就医规定。

转诊转院

如果确有转诊需要的，签约试点医院须负责转诊。签约患者可以在转诊的医院刷卡结算医疗费用，需要医保报销的部分，由签约试点医院承担。

质量控制

主要有两个方面的措施：一是对实行医院实行人头付费，“结余留用，超支不补”，鼓励医院主动管控医疗服务成本，重视医疗效果，避免过度检查、过度用药。二是市社保中心将与医院签订专项协议，将医院工作量、患者个人负担率、签约人员满意率等指标纳入考核范围，考核不合格的，市社保中心将给予通报批评、核减人头费用或追回违规支出的基金。

16所试点基层医疗机构名单

区县

序号

名称

南开区

1

南开区向阳路街社区卫生服务中心

2

南开区鼓楼街社区卫生服务中心

和平区

3

和平区体育馆街社区卫生服务中心

4

和平区小白楼街社区卫生服务中心

河西区

5

河西区桃园街社区卫生服务中心

6

河西区下瓦房街社区卫生服务中心

河北区

7

河北区江都路街社区卫生服务中心

8

河北区月牙河街社区卫生服务中心

河东区

9

河东区向阳楼街社区卫生服务中心

10

河东区东新街社区卫生服务中心

11

河东区中山门街社区卫生服务中心

红桥区

12

红桥区芥园街社区卫生服务中心

13

红桥区邵公庄街社区卫生服务中心

滨海新区

14

滨海新区塘沽解放路街社区卫生服务中心

15

滨海新区汉沽街社区卫生服务中心

16

滨海新区大港社区卫生服务中心

摘自： 2014年 6月 26日 《天津工人报》——医保专刊