2018年度城乡居民基本医疗保险政策解答（上）

日前，记者从市人社局了解到，为了做好2018年度城乡居民基本医疗保险宣传工作，市人社局出台《关于印发2018年度居民基本医疗保险宣传提纲的通知》（津人社办发〔2017〕267号），为此，记者专门走访了市人社局相关负责同志，为大家带来2018年度城乡居民基本医疗保险的最新政策解读。

一、参保范围

（一）学生儿童。包括在本市各级各类学校、托幼机构就读的全日制非在职学生、儿童；具有本市户籍或持有《天津市居住证》、公安部门出具的《流动人口居住登记凭证》、《天津市居住证受理回执》等有效证明的未入学入托的儿童（含新生婴儿）；本市户籍在外地就读的学生、儿童。

（二）城乡未就业居民。包括具有本市户籍的城镇未就业居民、农村居民和持有《天津市居住证》、《中华人民共和国外国人***居留证》、《港澳居民来往内地通行证》、《台湾居民来往大陆通行证》等公安部门出具的有效证明的未就业人员。

（三）参加本市职工基本医疗保险，且在终止、解除劳动关系或领取失业金期满三个月内（含）的人员。

二、筹资标准

（一）居民基本医疗保险按人员类别分为四个参保缴费档次。

人员类别

参保档次

筹资标准

其中：

个人缴费

政府补助

成年居民

***

1600元

770元

830元

中档

1270元

440元

830元

低档

1010元

180元

830元

学生儿童

学生儿童档

990元

160元

830元

注：1、低保和低收入家庭救助人员中的重度残疾人员、单亲家庭成员、失***庭成员、农村五保供养人员和城市“三无”人员，以及优抚对象、离休老干部配偶或遗孀，按照成年居民***缴费标准由政府全额补助。

2、低保和低收入家庭救助人员按照成年居民中档缴费标准由政府全额补助。

3、重度残疾和低收入家庭60岁以上老年人，按照成年居民低档缴费标准由政府全额补助。

4、重度残疾、低保、低收入家庭救助、优抚对象和低收入家庭中的未成年人，以及享受***助学贷款的普通高等学校学生，按照学生儿童档筹资标准由财政全额补助。

（二）居民生育保险、居民大病保险和意外伤害附加保险个人不缴费，按照规定标准分别从居民基本医疗保险政府补助资金或居民基本医疗保险基金中划拨筹集。

三、登记缴费

（一）参保缴费期

每年9月1日*** 12月 31日 为下一年度参保缴费期，逾期不再受理。

新生儿自出生之日起，可随时到所在地乡镇（街道）劳服中心办理当年度参保缴费手续（当年度“新生儿”是指上年9月***当年8月期间出生的新生婴儿）；因与用人单位终止或解除劳动合同的职工，在解除、终止劳动合同后或领取失业金期满三个月内，可到居住地区社保分中心办理参保登记。

（二）登记渠道

1、市社保中心。负责由民政、残联、老干部等部门主管的重度残疾、低保、低收入家庭救助、优抚对象、离休干部配偶或遗孀等特殊身份人员的参保登记工作。

2、社保分中心。负责学校学生、托幼机构儿童和入住在老年福利院、儿童福利院、社会福利院、其他福利机构人员，以及与用人单位解除、终止劳动合同后或领取失业金期满三个月内人员的参保工作。

3、乡镇（街道）劳服中心。负责居民家庭、行政村、取得《天津市居住证》等有效证明的未就业人员和退学、辍学等学生儿童的参保工作。

（三）缴费方式

1、银行临柜缴费。参保人可持《社会保险综合业务处理单》***办理临柜缴费银行的任一网点办理缴费。

2、网上缴费（含手机银行APP）。参保人可登陆农业银行、中国银行、建设银行、招商银行、浦发银行的网上银行或手机银行APP，进入社保缴费界面，输入缴费通知单编号与缴费主体代码，查询、核对缴费相关信息无误后，按网站提示要求完成缴费。

3、自助服务终端缴费。参保人可持农业银行、中国银行、建设银行、浦发银行借记卡***对应银行自助服务终端，进入社保缴费界面，输入缴费通知单编号与缴费主体代码，查询、核对缴费相关信息无误后，按自助服务终端提示要求完成缴费。

（四）信息变更

（五）退费处理

已办理缴费结算，符合退保有关规定且尚未进入居民医保待遇享受期的，可凭本人申请到参保地区社保分中心办理退费手续；已经进入待遇享受期的，不做退费处理。

（一）居民基本医疗保险

待遇享受期为缴费次年的 1月 1日 *** 12月 31日 。未参加当年度居民医保的新入学、入托学生儿童，在参保缴费期内以学校为单位办理下一年度参保缴费的，当年9月1日*** 12月 31日 享受当年度居民医保待遇，次年1月1日*** 12月 31日 享受下一年度居民医保待遇。

新生婴儿自出生之日起90日内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇；自出生之日起90日后办理当年参保缴费手续的，从缴费次日起享受当年度居民医保待遇。在参保缴费期内出生，并在90日内办理次年度参保缴费手续的，自出生之日起*** 12月 31日 享受当年度居民医保待遇，次年1月1日*** 12月 31日 享受下一年度居民医保待遇；在90日后办理次年度参保缴费手续的，自缴费次日起*** 12月 31日 享受当年度居民医保待遇，次年1月1日*** 12月 31日 享受下一年度居民医保待遇。

终止、解除劳动关系或领取失业金期满三个月内（含）接续参加居民医保的人员，待遇享受期自参保缴费次日起享受当年度居民医保待遇。

（二）居民生育保险和居民大病保险

同居民基本医疗保险。

（三）意外伤害附加保险

以学校为单位参保的学生儿童，意外伤害附加保险待遇享受期为参保当年9月份***次年8月份。其他参保人员待遇享受期为参保次年1月份***12月份。

参保学生儿童在毕业、退学等原因离校后，享受当年度居民医保待遇期间发生意外伤害的，可继续享受意外伤害附加保险待遇，并向原参保学校所属商业保险公司申请给付，所需资金由商业保险公司承担。

五、待遇标准

（一）住院

项目

学生儿童

成年居民

***

中档

低档

报销 比例

一级

80%

80%

75%

70%

二级

75%

75%

70%

65%

三级

65%

65%

60%

55%

起付标准

500元

最高支付限额

18万元

（二）门诊特定疾病

项目

学生儿童

成年居民

***

中档

低档

报销 比例

一级

65%

65%

60%

55%

二级

60%

60%

55%

50%

三级

55%

55%

50%

45%

起付标准

500元（一个年度内分别发生住院和门诊特定病治疗，或者发生两种以上门诊特定疾病，合并执行一个起付标准）

最高支付限额

18万元（与住院合并计算）

（三）门（急）诊

项目

学生儿童

成年居民

***

中档

低档

报销比例

50%

起付线

500

最高支付限额

3000

其它

限一级社区医疗机构(含定点零售药店)、本市已经进行取消药品加成和理顺医疗服务价格的公立二级医院和民营二级医院或异地二级公立医院。

注：1、参保人员当年发生的政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准的，次年门诊起付标准在规定标准基础上降低100元；连续2年、3年未超过起付标准的，次年起付标准分别降低200元、300元。在享受降低门诊起付线年度内，参保人员报销门诊医疗费用的，从次年起恢复降低起付线前的门诊起付标准。

2、参保人员年度内未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准的，发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分，可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准，并逐年累加计算。

3、参保人员在本市二级定点医院门（急）诊就医打破区域限制，在一个参保年度内，可在全市范围内任意选择一家作为门（急）诊就医医院，在办理登记手续后发生的门（急）诊医疗费用，由居民医保基金按规定报销。办理登记手续的机构为：乡镇（街道）劳服中心、居民医保服务中心、社保分中心或定点医院。

4、异地居住的本市户籍参保人员，在选定的四家异地就医诊疗医院中，选择一家二级定点医院作为异地门（急）诊就医诊疗医院。在办理登记手续后发生的符合我市基本医保政策范围内的门（急）诊医疗费用，由居民医保基金按规定报销。

（四）生育

待遇名称

项目名称

付费方式

支付标准或比例

产前 检查费

不满12周终止妊娠

限额支付

240元

满12周***不满16周终止妊娠

360元

满16周***不满28周终止妊娠

480元

满28周以上终止妊娠或分娩

660元

生育 医疗费

自然分娩

定额支付

2280元

人工干预分娩

剖腹产不伴其它手术

剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术

分娩期出现生育并发症

项目付费

60%

分娩期内合并严重内、外科疾病

按居民医保住院比例

参保居民在生育住院期间，因特殊情况需要转诊转院分娩的，在转出医院发生与生育相关的医疗费

60%

计划生育手术费

引产

定额支付

600元（一级医院）

780元（二级医院）

960元（三级医院）

人工流产

180元

高危人工流产

360元

放置（取出）宫内节育器

120元

更换宫内节育器

200元

女性绝育术

600元

男性绝育术

360元

绝育术后复通手术

项目付费

60%

宫内节育器取出伴嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上

计划生育手术并发症

自然流产或药物流产

限额支付

150元

（五）大病

在一个年度内，参保人员患病住院（含门诊特定疾病），在基本医疗保险报销后，政策范围内个人负担2万元以上、30万元以下的医疗费用，纳入居民大病保险给付范围。

项目

报销比例

2-10万元（含）

10-20万元（含）

20-30万元（含）

住院（含门特）

50%

60%

70%

注：参保人员转外地住院或在外地发生的急症住院，纳入大病保险给付范围。

（六）意外

1、意外医疗。参保人员发生的6000元以下的医疗费用，报销比例为70%。6000元以上的住院医疗费用，报销比例为80%，最高支付限额为35万元。

2、意外伤残。因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元；伤残等级为3级的，补助2.5万元；伤残等级为2级的，补助3万元；伤残等级为1级的，补助3.5万元。

3、意外身故。参保人员意外伤害死亡的，按照规定标准对其法定继承人一次性给付。

特别提示：具体政策可以拨打12333咨询，也可以登录天津人力资源和社会保障网（hrss.tj.gov.cn）或天津医保诚信网址（yibaocx.com）查询。

摘自： 2017年 10月 27日 《天津工人报》——医保专刊