看病就医不是简单的事

为进一步规范就医诊疗秩序，严厉打击欺诈骗保等医保违规行为，维护医保基金安全。天津市人社局自3月份开始启动了医保定点服务机构专项监督检查工作。此次专项检查将持续3个月，检查范围涉及天津市各个医保定点服务机构，包括市内所有医院、社区服务站和药店。各医保定点医院、定点零售药店和广大参保人员都应严格遵守医保规定，自觉规范医疗行为，诚信医疗、诚信用药、诚信就医，建立诚信的医保环境，确保医保制度健康运行。结合参保人员合理选择医院就医，社保卡的管理使用，违规行为的处理等问题，我们为大家分别讲解一下。

根据病情合理选择医院

首先参保患者要选择联网结算的医保定点医院，如果病情严重，应该选择去三级医院就诊，如果是头疼脑热的小病可以就近到家门口的社区卫生服务站就诊，这样可以减少等候的时间，与三级医院比报销比例高，个人负担的费用也比较低。三级医院报销比例为55%，二级医院为65%，一级医院为75%。所以参保患者要根据自己的病情合理选择医院，看一般的病不一定非要去大医院不可。

管好社保卡做到实名就医

社保卡既是参保人员的身份证明，也是看病报销时的凭证，从挂号到就诊，再到结算都是通过社保卡来完成的，里面记录了参保人员的个人信息。所以，平时一定要保存好，不要损坏，以免影响看病报销。就医时一定要使用自己的社保卡，做到实名就医。管好社保卡还要记住我们常说的一句话：自己的卡自己用，自己的卡不给别人用，别人的卡我不用。

参保人员就医不得有7种行为

按照医保有关规定，参保人员就医、购药不得有的7种不诚信行为：一是冒用他人医保凭证看病购药；二是将本人的医保凭证借给他人使用；三是隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；四是参保人员与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；五是违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；六是转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保资金损失；七是其他造成医保资金损失的行为。

参保人员违规的处理办法

经查证属实，参保人员有上述7种行为之一的，医保经办机构不但要依法追回不诚信参保人骗取的医保资金，还要停止其“刷卡”看病及报销资格，所有医疗费用，改为由本人或家属全额垫付，定期到医保经办机构说明情况后报销，同时将其列入不诚信黑名单。对情况特别严重的，还将进一步追究违规责任人的法律责任。

参保人员就医购药自觉接受监督管理

《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》第二十六条规定：参保人应当履行诚信义务，自觉接受监督管理。第二十八条规定：医保诚信督察管理机构通过医保信息网络监控系统、举报和经办等途径，掌握参保人员执行医保政策的情况。第三十三条规定：加强信息网络监控。建立医保费用实时监控系统，重点监控参保人员就医和定点医疗机构执业医师的诊疗行为，特别要对就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指标发生情况进行在线监管。第三十四条规定：医保诚信督察管理机构设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督途径。对查处违反医保法规政策的重大案件提供主要线索和证据的举报人，给予现金奖励，并严格为举报人保密。

医师合理诊疗不得有10种行为

医保医师是医保基金的守门人，应当模范遵守医保规定，因病施治、合理用药，减轻参保患者医疗负担，维护基金安全。医疗保险基金是广大参保人员治病的“救命钱”，关系到全市近千万参保人员的切身利益。按照医保有关规定，定点服务机构执业医师（药师）应当诚信履行职责，不得有以下10种行为：一是编造医疗文书或医学证明；二是不核实患者医保身份；三是不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目；四是将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；五是将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；六是以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券；七是开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；八是不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；九是故意分解处方、超量开药、重复开药；十是其他造成医保资金损失的行为。

医师违规的处理方式

按照医保规定，医保医师（药师）违反规定情节严重的，医保监管部门可以随时中止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回违规取得的医保资金，限期整改；情节特别严重的，将从医保服务医师（药师）名录中剔除，取消其为医保参保患者提供医疗服务资格。

我们也提醒广大医保服务医师应自觉遵守医保相关规定，严格自律，在为医保患者提供及时有效治疗的同时，做到合规医疗、合理医疗、诚信医疗，树立医务人员高尚的职业操守。任何违规骗保行为都是对全体参保人员利益的侵害。一旦发现违规骗保行为，大家要及时举报。举报电话：27680150。

摘自:2014年第三期《天津社会保险》