本市全面实现医保异地就医直接结算

2016年8月以来，天津市深入贯彻落实***异地就医直接结算工作要求，抓住政策制定、机构联网、人员备案等重点工作环节，加快网络对接、资金对接、政策对接，取得了阶段性成果。截***目前，本市已制定实施异地就医直接结算政策规定8件，开通异地就医定点医疗机构106家，完成与31个省市联网调试，备案参保人员17.1万名，实现了四个“***”，即：完成接入***平台***家省份，完成异地就医***单刷卡结算，经办机构跨省清算***笔医保资金，外省实现在北京***例直接结算，全面完成了各项重点工作任务，让群众及时分享到了改革的实惠、体验到了服务的便捷。

异地就医结算工作政策性强、操作要求高、涉及面广，工作极为纷繁复杂。当面依旧面临两方面问题需要解决：

一、关于经办力量不足的问题。根据***要求，就医地经办机构要将外地参保人员纳入本地统一管理，即就医地经办机构需要在费用审核支付、个人权益记录、医疗行为管控等方面提供与本地参保人员相同的管理和服务。目前，本市社保中心共有人员1211人，其中，负责医保支付管理218人，人均服务5万人，在全国排名首位。异地就医工作全面推开后，医保经办人员不足与业务需求增长矛盾将更加凸显。

二、关于周转资金管理的问题。异地就医直接结算工作建立了预付金和结算资金等周转资金制度，用于异地就医结算费用的保障和支付。目前，各省市间需分别进行周转资金的归集、对账和结算，环节较多，流程复杂，时限较长，资金难以及时拨付到位，一定程度上影响了异地就医医保资金的使用效率。建议开设全国统一的周转资金账户，并安排专门资金建立人社部社保中心和各省市直接结算的模式。

异地就医前期政策、经办、系统开发等工作基本完成，未来工作重心转向扩大结算医院范围、加强费用审核监管和提升政策覆盖面阶段。下一步我们将重点做好三方面工作：

一、不断强化异地就医诊疗行为监管力度。重点是将异地就医人员全部纳入本市医保智能审核系统管理，加强医疗费用的审核工作，异地就医住院现场核查率要达到20%。同时，依托本市医疗保险实时监控系统，开展对异地就医诊疗行为的监管，并重点加强对住院时间偏长、住院费用偏高等个案的监督管理，严查虚假住院问题。

三、不断增强参保人员就医诊疗便捷程度。本市已开通异地就医定点医疗机构共106家，实现了对全市三级医院和承担异地就医任务重的二级医院的全覆盖。目前，我们正着力扩大异地就医结算医院范围，将更多二级医院和备案人员选择较多的一级医院纳入***异地就医结算系统，进一步方便异地参保人员就医诊疗。

摘自： 2017年 10月 27日 《天津工人报》——医保专刊