本市出台两项惠民政策 进一步完善城乡居民医疗保险体系

日前，记者从市人社局了解到，为全面贯彻市第十一次党代会精神和市政府加强困境儿童保障工作的意见，本市出台两项惠民政策，进一步完善城乡居民医疗保险体系。

新增“儿童两病”纳入医保报销范围

2017年9月4日，市人社局印发《关于儿童孤独症谱系障碍和脑性瘫痪医疗保险报销有关问题的通知》（津人社局发〔2017〕103号），按照问题导向、分类施策、精准帮扶的原则，自 2017年 12月 1日 起新增儿童孤独症谱系障碍和脑性瘫痪（以下简称“儿童两病”）纳入医疗保险报销范围。

一、保障范围

凡参加本市居民基本医疗保险，且连续参保缴费满3年（含）以上，并经本市儿童两病定点医疗机构确诊的儿童两病患儿（其中儿童孤独症谱系障碍是指0-14周岁的患儿，脑性瘫痪是指0-6周岁的患儿，以下简称“两病患儿”），在儿童两病定点医疗机构门诊就医发生的基本医疗保险政策范围内的医疗费用，纳入居民基本医疗保险保障范围。

享受医疗救助、优抚补助等待遇的特殊人员以及年龄不满3周岁的本市户籍两病患儿，不受连续参保缴费年限限制。

二、待遇标准

（一）报销比例。两病患儿在儿童两病定点医疗机构因治疗儿童两病发生的政策范围内门诊医疗费用，按照55%的比例报销。

（二）支付额度。两病患儿在儿童两病定点医疗机构因治疗儿童两病发生的门诊医疗费用，实行精准管理。儿童孤独症谱系障碍年最高支付金额为3万元；脑性瘫痪年最高支付金额为4万元。

最高支付金额与居民基本医疗保险住院和门诊特定疾病最高支付限额合并计算。

（三）起付标准。两病患儿在儿童两病定点医疗机构门诊治疗儿童两病的起付标准为500元，一个年度内发生住院和门诊特定疾病，或者发生两种以上门诊特定疾病，合并执行一个起付线。

三、定点管理

采取“定医院、定医师、定药品及诊疗项目”四定式服务管理形式。

（一）定医院。两病患儿应在定点医疗机构范围内选择一家，作为本人定点就医医院。为确保两病患儿及时享有待遇，先期确定儿童医院（含第二儿童医院）作为儿童两病鉴定和收治定点医疗机构。

（二）定医师。儿童两病定点医疗机构要按照社保经办机构的要求，对有诊断资质的执业医师，进行登记备案管理。

（三）定药品及诊疗项目。定点医疗机构要严格按照儿童两病的诊疗规范和临床路径进行施治，并建立两病患儿信息数据库，实行信息动态管理，并按时上传就医诊疗信息。

儿童两病定点医疗机构要按照社保经办机构的要求，及时进行相关信息的登记备案工作。

四、诊断鉴定

儿童两病定点医疗机构要严格按照儿童两病的年龄限定、诊断标准、疾病分类等要求，认真做好儿童两病的鉴定工作。经鉴定后确诊的两病患儿，可参照居民基本医疗保险门诊特定病种中的“精神病”和“偏瘫”管理。

五、报销流程

（一）登记。对于符合规定的两病患儿，需由其父母持患儿本人户口本、社保卡及父母一方户口本或身份证，在本人定点就医医院办理登记手续。同时录入信息系统，完成网上登记。

一次登记有效期为两年。

（二）结算。两病患儿到儿童两病定点医疗机构进行检查治疗，实行刷卡就医，联网即时结算。

因故未能即时联网结算的，实行延迟刷卡结算。

《通知》规定在登记有效期内，儿童孤独症谱系障碍患儿年满14周岁、脑性瘫痪患儿年满6周岁，不再享有上述居民医保待遇。

《通知》强调启动实施后，适时在全市具有儿童两病治疗资质的定点医疗机构范围内推开。

摘自： 2017年 9月 28日 《天津工人报》——医保专刊