市医保监督所公布2017年六大工作任务

从开发医疗保险实时监控系统，到政府令明确医疗保险违规行为的法律责任，再到建立市医疗保险监督检查所。近几年，我市一直将医疗保险监督检查工作作为医保管理的重中之重。去年，为了控制医疗费用不合理增长和打击各种欺诈骗保行为，我市不断完善提升监控效能，建立和完善门特疾病复查鉴定、处罚裁量权标准等五项工作制度、拓展医保监管服务平台。截止目前，累计接受举报投诉277件，承接转办案件16件，接待咨询解释183件；对52家定点医药机构、52名参保人员及2名医保服务医师立案查处；暂停17家定点医药机构医保服务协议，终止148名医保服务医师（药师）为参保人员提供服务的资格，取消2名医保服务医师门特鉴定资格，调整1832名参保人员医疗费用结算方式；追回基金900.81万元，罚款171.84万元，规避基金损失近2.0亿元，有力打击了欺诈骗保行为，保证基金安全。

日前记者走访了市医疗保险监督所，了解到2017年医保监督工作重点将突出六大任务。

一、快速反应有力震慑，部门协作联合打击

一是建立快速反应工作机制，积极与市人社局制度建设处、市社保中心等相关部门密切配合，对发现存在严重违法违规行为的定点服务机构，***时间函告市社保中心暂停结算，打好打击欺诈骗保的组合拳，突出“短平快”。二是建立扁平化办案模式，打破科室职能限制，实行“联合办案”，以小组制的方式将网监分析、现场调查、处罚裁量等职能压平，将立案、取证和反馈等环节压实，落实“去行政化”，为迅速开展专项打击行动奠定新的工作模式。三是进一步加强与公安、市场监管等部门的沟通和配合，依托联合执法工作机制和行刑衔接工作机制，组织开展联合打击行动，充分发挥各部门职能、权限形成优势互补，保持打击欺诈骗保违法犯罪行为的高压态势。

二、实时监控精准执法，持续打击规范诊疗

一是充分发挥实时监控系统优势，强化大数据分析，通过“红黄绿”三级监管及违规指数体系，精准发现违法违规，筛查大案要案，为监督检查提供技术支撑和重点打击对象。二是建立“网警”制度，加强日常巡视，形成精准锁定、监控跟踪、短信警示、约谈核实、立案调查、网上公示等方式持续性打击的工作模式，做到发现问题随时预警、迅速反应、及时止损。三是实施“回头看”行动，对调查处罚及警示教育的定点服务机构及医保服务医师（药师）持续跟踪，进行重点监控，评估整改效果，发现拒不整改或无视警示的严厉从重从快处罚，维护医保基金安全。

三、严格落实依法行政，保障公正廉洁执法

一是严格贯彻落实《天津市人力社保行政处罚案件集体讨论办法》有关要求，建立集体讨论制度，在立案、裁量、重大案情分析的过程实施集体决策制，充分发挥集体智慧，促进决策科学民主，有效规避廉洁风险；二是依据《天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法》，制定《天津市医保监督检查行政处罚案件处理工作细则》，成立裁量委员会，集体行使裁量权，全面统一处罚标准，确保执法公平公正；三是建立医保监督检查请托说情登记制度，并在社会公开，执法人员在案件办理过程中，遇有请托说情者，严格按照规定在24小时之内登记留痕，并及时向有关领导报告。四是建立案件回访制度。不定期对接受现场检查和处理处罚的定点服务机构进行抽样回访，重点对执法人员公平、公正、廉洁、文明执法情况进行调查，提升执法效能，树立良好形象。

四、创新监管源头治理，加大宣传曝光力度

五、落实深化医改责任，同步强化监管服务

一是深入落实《天津市深化医药卫生体制综合改革方案》的部署和要求，积极配合行政管理部门拟定加强医保监管维护基金安全的实施方案，强化监管服务，完善监控措施。二是积极配合行政管理部门修订《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》，完善医保监管的主体、形式、措施、违规行为的种类及法律责任等；积极配合市社保中心完善医疗服务协议，增设配合医保监督所履行监督检查职能的有关条款。三是加强基础管理，采集全市医保服务医师（药师）基本信息，建立统一管理的信息库，实现精准管理。四是配合市人社局加强区一级医保监管行政职能，强化属地管理，落实主体责任，上下联动，共同维护基金安全。五是配合“三医联动”完善违法责任追究机制，定期将医师（药师）处理处罚结果通报卫生计生、市场监管等行业主管部门依法吊销执业资格，强化对医务人员医疗服务行为的监管。

六、加强党建从严管理，提升服务能力水平

一是加强党建工作和廉洁教育，完善党建工作制度，提高政治站位，从严治党，不断增强党员干部的党性修养和廉洁意识，树立“勇担当，善作为”思想理念。二是加强执法人员法制教育、纪律教育，统一签订承诺书，严格内控纪律，从严管理，树立良好职业道德和职业操守。三是加强业务培训，邀请业内专家、业务主管部门和公检法机关相关工作负责人开展依法行政专题培训。建立案例分析制度，定期总结提炼典型案例，不断加强规范执法能力和依法行政水平。

摘自： 2017年 4月 27日 《天津工人报》——医保专刊