天津市城乡居民医疗保险制度建设实践探索

按照城乡统筹发展的思路，天津市从2008年开始对原有医保制度进行全面整合优化，2010年建立了统筹城乡的居民基本医疗保险制度。按照党的十九大报告中提出的完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度以及兜底线、织密网、建机制的要求，近年来，天津市不断健全城乡居民医保制度，完善政策体系，创新经办服务，强化监督管理，实现了医疗服务和医保服务的有效供给，城乡医保质量效益明显提升。

一、天津市城乡居民医保制度概况

（一）制度框架：“一主四辅、参一保五”

天津市继新疆兵团之后，第二个完成医保城乡统筹的地区，提前实现了***医改的规范目标，完成了***提出的“六统一”的工作要求，在参保缴费、待遇享受、服务效能等方面，充分体现了人人公平享有的宗旨，整合进程比***要求整整早了7年。完成制度整合并运行平稳后，天津立足基金实际和患者需求，在不增加参保人员缴费负担的情况下，持续健全完善城乡居民补充保险制度，不断满足患者的就医需求。2011年***2017年间，先后建立了全民意外伤害附加保险制度、居民生育保险制度、居民大病保险制度、重特大疾病保险制度等，形成了天津医保独具特色的“参一保五”模式。凡参加城乡居民医保的参保人员，在享有基本医保待遇的基础上，无需个人额外缴费，即可享有其他四项待遇，在城乡居民基本医保制度的基础上，从生育、大病、重特大疾病和意外伤害等四个方面，为参保人员撑起了四把医疗“保护伞”。

（二）政策体系：“六个统一、公平规范”

城乡居民医保制度建立以来，天津市政府先后印发了《天津市城乡居民基本医疗保险规定》《天津市城乡居民大病保险办法》等文件，人力社保部门相继制定了一系列配套文件，完全实现了城乡医保核心政策的“六个统一”。

一是参保范围统一。城乡居民医保制度覆盖全市所有的城镇居民、农村居民、学生儿童（包括外省市在津就读入托的学生儿童），执行统一的政策，基金实行全市统筹。

二是筹资标准统一。全市实行统一的缴费政策，分为学生儿童档、成年***、中档和低档四个筹资标准，城乡居民按照需求自主选择缴费档次参保，充分满足城乡各类人员的保障需求。同时，坚持个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，使医疗保险权利义务对等，保障适度、基金可持续发展。

三是保证待遇统一。全市实行统一的报销政策，同档次参保人员统一起付标准、支付比例和最高限额，依据个人缴费标准享受相应报销待遇。同时，建立了门诊特殊病制度，参保人员患13种门诊特定疾病，在门诊就医可按住院待遇执行。

四是医保目录统一。制度整合之初，天津即在原城镇居民医保和新农合医保目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，按照城镇职工医保标准，实行全市统一的医保药品、诊疗项目和服务设施目录，并根据基金运行实际，立足满足临床需求，持续扩大保障范围。

五是定点管理统一。全市实行统一的定点管理政策，城乡居民与城镇职工适用相同的定点范围，可在天津市各级、各类定点医疗机构和定点零售药店就医并刷卡报销，解决了医疗保障的广泛性和公平性问题。

六是基金管理统一。全市执行***统一的社会保险基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。独立核算、专户管理，在使用上严格遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

（三）经办管理：“各司其职、相互配合”

天津城乡居民医保制度建立后，通过对部门职能、人员类别、职责范围、信息化程度等因素进行整合，在全国范围内首创了“53321”的新型医保经办管理服务格局，五支队伍整体经办、三个入口分类征缴、三层网络贯穿运行、两个出口报销支付、一个账户基金核算。“5”支经办队伍即社保经办机构、城乡居民医保服务中心、劳动保障服务中心、学生医保服务中心及商业保险公司，社保经办为主，其他经办为辅，统一规范，各司其职，相互配合，协调推进；“3”类征缴通道即社保经办负责院校及托幼机构、劳动保障服务中心负责家庭和行政村、学生医保服务中心负责当年毕业和因故离校学生的参保核定缴费工作；“3”级系统架构即城乡统筹信息系统，并按照市、区县和乡镇街三级设计管理；“2”条支付路径即社保经办和居民医保服务中心，根据不同人员类别，分别对垫付医疗费用进行审核，并通过社保卡和银行账户进行发放；“1”个账户清算即全市建立一个总账户，进行基金核算，避免多头管理，账务不清。

（四）办事服务：“信息联网、高效便民”

为了让城乡参保人员充分享受制度整合红利，天津在理顺经办管理体制、优化经办服务流程的基础上，进一步提高信息化程度，满足城乡居民参保缴费、就医报销的实际需求。

一是城乡居民医保市级统筹后，全市245所乡镇卫生院全部纳入医保支付系统，全面实现刷卡就医、联网结算，城乡居民因病住院就医不再受区域限制，只需凭社保卡，即可实现医疗费用即时结算，极大的方便了农村和偏远地区的群众。

二是各级社保经办、劳动保障服务和学生医保服务机构以及各级定点医药机构全部联网，实现网上申报缴费和审核待遇，门诊和住院均实现实时刷卡结算，未带卡患者实现延迟刷卡结算，终结了垫付医疗费用转圈报销的历史，方便群众就医报销。

三是进一步拓展参保缴费渠道，实现支付宝、微信等新型移动缴费，大力推行网上变更就医登记、签约家庭医生、查询医保支付信息、跨省就医联网登记结算等在线服务，实现参保人员手机在线预约挂号、线上结算、诊间缴费、报告查询、个人账户余额查询等多种便民功能，让参保人员“足不出户，即可办理全部医保业务”。

二、天津城乡居民医保整合成效和面临的问题

（一）城乡居民医保整合成效

天津城乡居民医保制度建立以来，经过不断的改革、完善和创新，在制度框架、政策体系、经办管理、信息化服务等多个方面不断深耕拓展，日臻成熟，得到***各级领导、社会舆论和参保群众的充分肯定。

城乡统筹后的天津居民医保制度综合效果主要体现在四个方面：

一是制度建设更加公平。城乡居民按照“一制多档”的形式，根据自身需求选择缴费档次自主参保，彻底打破了城乡二元结构的身份界定，使社会保险权利与义务对等的原则得到充分体现。同时，通过基本医保和城乡医疗救助、优抚对象补助制度的有效衔接，并通过信息化方式实现“一站式”结算报销，极大减轻了困难群体的医疗负担，有效发挥了医疗保险“兜底”保障的作用。

二是资金使用更加高效。制度整合后，打破了区域限制，解决了城乡居民在不同区域的新农合制度之间、新农合与城镇居民医保之间的重复参保，涉及40多万人，每年减少政府重复补贴上亿元。

三是待遇保障更加有力。特别是农村居民，保障范围明显扩大，待遇水平显著提高。农村居民住院报销比例由平均30%提高到目前的75%以上，最高支付限额平均由3万元提高到18万元，可选择的定点服务机构由本区的几十家扩大到全市1600多家，用药品种规格达到近万种。实施了与职工医保相同的13个门诊大病报销政策，普通门诊报销从无到有，报销比例达到60%。

四是管理服务效能提升。通过建立完善“53321”的经办服务格局，进一步提高信息化利用程度，创新“互联网+医保”手段，极大提高了管理效率，提升了服务水平，居民就医结算效率显著提高，参保就医更加便捷。

（二）可持续发展面临的问题

随着城乡居民医保制度的整合推进，在待遇水平和服务效能明显提升的同时，制度政策、经办服务、监督管理等方面还存在着一些问题，制度的可持续发展也面临一些挑战。

一是亟需进一步完善制度政策。在覆盖范围上，制度全覆盖已经实现，但距离人人享有还有一定差距，特别是在参保缴费政策激励方面，仍需进一步加强；在筹资标准上，居民自愿参保，档次划分、缴费标准与居民收入挂钩不够紧密，一定程度上影响了筹资增长稳定性和可持续性；在待遇保障上，参保人员保障水平逐年提升，报销比例提高、报销范围趋宽，在经济增速放缓，财政补助趋紧的情况下，应通过精算合理确定待遇水平，以免造成长期支付风险。

二是亟需高效的经办服务体系。随着城乡参保人员的不断扩大，经办人员严重不足、信息系统建设相对滞后、医疗服务能力供需不平衡等问题逐步凸显，需要提供更为高效、便捷、优质的经办服务，满足城乡居民参保人员的就医需求，下一步如何借助信息化手段提高经办服务水平是亟待解决的一个重要问题。

三是亟需有力的监管措施。城乡居民医保覆盖群体多，基金总量大，基金支出链条长、环节多。在全面参保、患者越来越方便享受医保服务的同时，欺诈、骗保等违规行为也有机可乘，部分参保人员利用医保的优惠政策的“社保卡”方面、快捷的就医结算方式，超正常地频繁刷卡、倒药套现。在经办管理人员少，力量薄弱的情况下，基金管理和风向控制难度大，维护医保稳定运行的任务艰巨。

三、保障城乡医保可持续发展的实现路径

按照党的十九大会议精神和全国卫生与健康大会提出的工作要求，笔者认为，统筹城乡医保制度的建立和发展，归根结底就是要充分发挥医保“稳定器”和“安全阀”制度功能，增进人民福祉。促进城乡医保制度可持续发展，完善制度政策是前提，优化管理服务是关键，强化监督检查是保障。下一步，天津将继续坚持稳定筹资渠道，实现征缴和筹资制度化、规范化、法制化；坚持合理确定筹资政策，实现筹资标准科学规范；坚持保基本、可持续，实现待遇支付与经济发展水平同步；坚持优化经办管理服务，实现“数据多跑路、百姓少跑腿、最多跑一次”；坚持打击欺诈骗保长效机制和高压态势，实现监管无死角，让统筹城乡居民医疗保险这艘“海河号”，在全面医保和深化改革中，不忘初心，破浪前行。

（一）推进改革，完善政策

一是积极做好付费方式改革。按照***要求，进一步向改革要动力、要活力、要红利，不断加强制度顶层设计，稳步推进按病种付费工作，持续扩大按病种付费医院和病种范围，积极推进糖尿病按人头付费，在全市范围内全面推开；继续强化总额管理，并在肾透析、丙肝人头付费改革上，实现突破性进展。

二是完善重特大疾病保障机制。按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，进一步扩大保障范围，逐步将重特大疾病中具有明确临床路径且无其他有效替代疗法，可获得有效药品治愈或明显控制病情、有效延续生命的病种及该病种临床治疗必需、疗效确切，且不在药品目录范围内的靶向药、孤儿药，纳入重特大疾病病种和特定药品保障范围，切实解决少数发生“灾难性卫生支出”家庭的特殊困难，纾解群众“因病致贫、因病返贫”之忧，走出一条医保精准扶贫的“天津特色”新路。

三是积极推进异地就医直接结算。按照***统一部署，进一步优化异地就医直接结算工作，在现有政策基础上逐步扩大基础医院数量、扩大异地就医人员备案范围，积极研究推进京津冀三地门诊异地就医联网结算，持续开展宣传，推进政策深入人心。

（二）创新管理，优化服务

一是深度挖掘城乡医保工作与互联网、大数据的融合发展潜力，改进创新服务供给模式。在三医联动信息化平台建设、医保药品目录等数据库标准化管理、“互联网+”送药服务等方面着力作为，全面打通三医相关部门间的“信息孤岛”，全力开挖三医大数据的“金山银库”，推进三医平台基础设施资源、数据资源和业务资源的综合开发利用和全面开放共享。

二是按照“让数据多跑路、百姓少跑腿”的原则，加快推进“互联网+人社”在医保经办服务的应用，多方式、多渠道，构建“互联网+医保”服务体系，实现医保服务由“实体大厅”向“虚拟大厅”转变，由“定点服务”向“移动服务”转变，在网上经办大厅、手机移动终端、自主设备等增加个人权益信息查询、就医信息查询、经办指南查询、登记信息变更等功能，进一步改善群众就医体验和就医秩序，提高医保结算效率，提升参保患者获得感。

三是进一步精简办事事项，实行便民措施。取消糖尿病医疗费用垫付联网报销，直接刷卡结算，减轻患者垫付压力。取消门特病患者接续登记，患者一次登记长期有效。取消门特病治疗医院登记变更限定，方便参保患者根据医疗需求选择就医机构，简化经办环节。推动垫付医疗费用延迟刷卡即时结算，参保人员可以在医疗机构刷卡报销，享受即时报销的便捷。

（三）智能监管，不留死角

一是强化联合执法，充分发挥好打击欺诈骗保联席会职能，建立多部门联合监管机制，加强与公安、市场监管、卫生计生等部门沟通，积极开展联合取证、线索通报、信息共享和案件移交等多种形式的联合执法行动，实现联合承接，形成监管合力。

二是推进智能监管，进一步完善医保实时监控系统，发挥大数据分析、趋势分析和违规指数分析优势，持续开展网警巡查，全面优化短信提示、约谈函询、立案调查、跟踪监控等执法程序，督促定点医药机构自觉规范诊疗行为，自觉远离违规警戒线，形成将强化事后查处向加强事前警示、事中监管延伸的工作格局。

三是加强新技术应用，在全市定点医药机构加装视频监控设备，对参保人员到院后的就诊、取药、治疗等行为，实现监管全覆盖，进一步提升监管针对性，在部分定点医药机构试点开展医保药品扫码销售，打通药品电子监管信息全环节管理，形成完整的医保监管证据链，为开展精准执法奠定基础。

四是健全诚信管理，坚持“一案双查、一案双报”，进一步加大医保违规处罚案件公示曝光力度，加强医保诚信管理，定期向中国人民银行、市场主体信用平台等诚信管理部门推送违法违规主体信息，不断加强对医保违规、失信主体的联合惩戒力度，形成全社会共同监管的舆论氛围。

摘自：2018年8月30日《天津工人报》——医保专刊