本市扎实推进医保基金总额管理基本实现医患保“三满意”

日前，记者从市人社局了解到，本市自2014年针对“医疗费用过快增长影响医保制度可持续发展”问题，推出了基本医疗保险基金总额管理办法以来，通过公开预算管理、引导医院内控等措施，有效控制了医疗费用过快增长，降低了个人总负担，保障了基金安全运行，初步形成了“医、保、患”“三满意”格局。在2014年4月份***2015年3月份***个协议年度，医保全年支付7535万人次，较上年增加760万人次，增幅11.2%；住院、门诊、门特人均费用增幅都控制在2%左右，与同期我市CPI增幅1.9%基本持平，呈现合理运行态势。目前，2015协议年度医保基金清算工作和2016协议年度医保基金分配工作正在全面实施。

一、医疗费用预算总额指标实行“三公开”

一是公开支出预算。推行共商共决机制，即由市社保中心根据当年医保基金的收入情况和医疗费用的增长情况，编制预算方案，经市人力社保、财政、卫生计生三部门协商审核后报市政府批准执行。

二是公开预算指标。依据医疗机构前三年发生的医疗费用占全市总费用的比重，按照3:3:4的权重，确定当年预算比重，得出各类别医疗机构的预算指标。将全市定点机构分为39类，商谈确定分配额度。2015年，又引入“医保信息系统自动生成预算分配数据”的分配办法，避免人为因素的影响。同时，开通申诉通道，各区县、各医院如有异议可以根据自身情况提出申诉，在清算时据实考虑。

三是公开结算结果。按照一把尺子度量、一个标准把握的原则，年终对医院的医疗服务量、个人负担率和患者满意度实施考核，对于超支5%以内的部分医保分担30%，超支5%-10%的部分医保分担20%，超支10%-15%的部分医保分担10%，超支15%以上的部分医保不再分担。

二、定点医疗机构由被动控费变为“三主动”

一是主动完善考评体系。帮助医疗机构逐步构建以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核体系，强化工作量、满意度、个人负担率、医疗质量的考核。

二是主动发挥约束作用。严格执行“结余全部留用、超支有限分担”的原则，促进医疗机构合理服务。在***个协议年度内，70%以上的医疗服务机构因控制成本，出现结余或收支持平，结余基金4.2亿元，由医院全部留用；不足30%的机构超支3.1亿元，医保分担0.7亿元。

三是主动提升控费意识。发挥医疗服务机构的主观能动性，通过主动调整费用结构、降低服务成本等措施，据统计，仅门诊药品发生费用全年就减少了11亿元，节省医保资金支出7亿元。

三、医患关系由紧张转变为医保患“三满意”

一是降低了个人负担比例。2014年，在医疗机构严格控费实现结余的情况下，没有出现向参保人员转移控费压力的情况。整体算账，全年职工医保个人负担率29.8%，比上一年度下降0.1个百分点。

二是调动了医院积极性。在总额管理基础上，大力推行糖尿病按人头付费，目前已扩展到6家二级医院、16家社区医院、1家连锁医疗机构，入组人数近万人，发挥了分级诊疗、控费减负、医生增收、健康管理等方面的杠杆作用。

三是实现了医保基金的支出可控。在***个协议年度，职工医保统筹基金预算支出164.5亿元，实际支出151亿元，预算结余13.5亿元；居民医保统筹基金预算支出20.25亿元，实际支出17亿元，预算结余3.25亿元，医保基金实现了几年内的***当期结余。

摘自： 2016年 5月 26日 《天津工人报》——医保专刊