本市大病保险惠及3.4万人 六项措施保证大病保险平稳运行

国务院办公厅近日印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，这是继2012年6部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，***全面推进重特大疾病保障与救助机制建设的重要举措。我市提前实现了***要求，制定出台了《天津市城乡居民大病保险办法》（津政发[2014]42号），于2014年7月１日起全面实施。制度运行一年来，共有3.41万人在基本医保报销后再次享受大病保险待遇，全年支出资金1.43亿元，发挥了兜底保障的作用。

制度范围全员覆盖。我市城乡居民大病保险起步早起点高，从制度建立之初即实行全市统筹，凡是参加居民基本医疗保险的人员，直接纳入大病保障，保障人数覆盖520万人。参保人员因住院（含门诊特定疾病）发生的高额医疗费用，在基本医保报销的基础上，累计个人负担金额超过上一年度本市居民人均可支配收入的，超过的部分纳入大病保险保障范围。

资金筹集有效保障。我市城乡居民大病保险的筹资渠道与***要求一致，从居民基本医疗保险基金中筹集，个人不缴费。2014年度人均筹资标准为30元，按照参保520万人计算，年筹资规模1.56亿元。2015年度将根据实际运行情况适当调整。这样安排，综合考虑了前几年居民医保个人医疗负担情况，以及医保政策调整、参保人数增加、医疗费用增长等情况，可以保证大病保险制度的顺利开展，并确保承保公司保本微利。

待遇标准累加报销。我市城乡居民大病保险待遇按照“分段计算、累加给付”的原则确定，报销比例达到50%以上。具体待遇标准是：参保人员住院（含门诊特定疾病）治疗，符合医保政策范围内个人负担医疗费用，起付标准为2万元，最高支付限额为30万元，报销比例分为三段，2万元***10万元（含）之间报销50%、10万元***20万元（含）之间报销60%、20万元***30万元（含）之间报销70%。另外，对于经基本医保、大病保险报销后，个人实际医疗费用负担仍然较重的，还可以由承保公司根据实际情况按季度实施一次性特殊帮助。

政府主办保险公司承保。我市城乡居民大病保险制度，通过政府公开招标购买方式，委托中国人寿、人保健康、光大永明、阳光人寿四家商业保险公司经办。同时，按照自负盈亏、保本微利原则，确定了保险公司年度盈亏率控制目标，原则上按5%执行。盈余率在5%以内的部分由承保保险公司留用，高于5%的部分全部返还医保基金；亏损率低于5%的部分全部由承保保险公司承担，高于5%低于10%的部分由医保基金按照50%的比例分担，高于10%的部分全部由承保公司承担。

多项制度有效衔接。我市城乡居民大病保险制度建立实施后，与基本医疗保险制度、城乡医疗救助制度相互衔接。参保人员发生医疗费用后，按照先基本医保、后大病保险、再医疗救助的顺序结算医疗费用，并通过信息化手段实现“一站式”联网报销结算，既不需要二次报销，也不需要个人垫付。

监督管理有序开展。我市逐步构建了多城乡居民大病保险制度的监督管理机制。市人力社保部门与保险监管部门、财政部门对商业保险公司从业资质、偿付能力、服务质量、市场行为做了有效监督，逐步完善了财务列支、会计核算等办法，规范了基金管理。市人力社保部门还将城乡居民大病保险纳入医保的实时监控系统，利用信息化手段，监督刷卡违规就医、打击欺诈骗保的行为，确保了基金安全。

摘自2015年8月27日《天津工人报》——医保专刊