本市推行医保按病种付费和收费改革促进实现“医保患”三方共赢

日前，记者从市人社局了解到，按照***和本市深化医药卫生体制改革总体要求，本市在全国率先启动了医疗保险按病种付费和收费的改革工作。自2016年底，市人力社保局会同市发展改革委、市卫生计生委、市财政局，在全市33家三级医院开始改革试点，首批试点病种涵盖了心脏支架介入、膝关节置换、老年白内障、冠状动脉搭桥术、腰椎间盘突出症等常见的110个手术病种。实施5个月以来，试点医院在自愿的基础上，积极参与改革工作，不断扩大实施病种范围，目前已完成按病种付费和收费结算3400余例，发生医疗费用14500万元。医保基金按规定标准支付病种费用，整体支出实现管理可控。从试点运行情况看，初步达到了患者减负担、医院降成本、医保控支出三方共赢的改革预期。主要做法有：

“三项措施”保障参保患者负担封顶

在多部门联动确定试点病种费用标准、医保付费标准与医院收费价格联动的基础上，实行三项患者负担封顶保障举措，切实减轻参保患者医疗负担。

一、坚持个人负担就低原则。参保人员出院结算时，实际发生费用低于病种付费标准的，个人负担按照实际发生费用计算；高于病种付费标准的，按照病种付费标准计算。

二、扩大按病种报销范围。将病种治疗过程中发生的医保目录外费用，纳入按病种付费计算范围，医院不得以患者自费形式另行收费。

三、建立特殊病例医保补偿机制。按病种付费患者因合并症、并发症或病情较重等特殊情况，导致实际发生费用明显超出病种费用标准的，由医保基金对医院进行补偿，参保患者不再额外付费。

“四项激励”促进定点医院成本降低

充分运用市场机制，发挥医保杠杆作用，对试点医院实行四项激励措施，调动其主动参与改革的积极性。

一、加大医保基金支持。从医保基金总预算中安排专项资金，支持病种付费改革，不占用医院原有医保额度。

二、控费结余全部留用。医院通过控制服务成本，实际发生病种费用低于病种付费标准的，结余部分由医院全额留用。

三、医保费用动态调整。经医院申请，可根据医药价格变动、适宜技术服务利用等因素，适时对医保付费和收费标准进行调整。

四、提升医务人员控费积极性。鼓励医院建立内部激励约束机制，提高医务人员参与改革的积极性。

“三项创新”确保医保基金支出可控

从药品需求、医疗服务、制度设计等方面出发，推出三项创新举措，促进医保基金安全运行。

一、自主申报确定首批试点病种。按照自愿申请原则，由医院提出试点病种，通过专家论证的形式，选择110个常见病种先行试点，再逐步扩大病种范围。

二、协商谈判确定两个费用标准。病种付费和收费标准通过医院申报和专家集体协商方式产生，剔除不必要的高价、特需医药服务项目和药品，确定医疗保险付费标准和医院相应的收费标准，实现付费与收费标准的协同联动、无缝衔接。

三、统筹兼顾确保控费可及。充分考虑医疗机构控费可及性，以医保支付标准引导收费标准形成。以胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术为例，按病种付费改革后标准为19000元，比改革前全市三级医院平均水平20155元（剔除费用畸高的2家医院数据后），仅降低5%左右。

下一步，市人力社保局将会同相关部门密切跟踪试点运行情况，适时调整病种费用标准，继续扩大试点医院和病种范围，并选择部分成熟病种向全市推广，让更多参保患者切实享受医改惠民成果。

摘自： 2017年 6月 30日 《天津工人报》——医保专刊