专项行动 合力监查 开创医保监管新局面

——专访天津市医疗保险监督检查所所长李家兴

3月20日，为进一步规范医保管理秩序，维护参保人员基本医保权益和基金安全。市人力社保局启动2014年度全市医保定点服务机构专项监督检查工作。目前专项检查行动已经开展一个月，当前工作进行的情况如何呢？本期“医保专访”栏目，我们专程采访天津市医疗保险监督检查所所长李家兴，请李所长和大家聊一聊我市医疗保险监督检查工作。

记者：李所长您好！首先，能否请您向我们介绍一下，我市开展此次专项大检查行动的背景呢？

李家兴：好的。多年来医保统筹基金支付呈高位运行状态,以收定支、收支平衡的底线屡屡触碰,近五年来医保统筹基金支付年平均增长28.5%,2013年我市医保统筹基金支出132.91亿元，同比增长31%,增幅达23个百分点，远远超出基金征缴增幅,医保基金支付压力***，呈红色预警状态，严重威胁基金安全运行。这其中既有群众就医消费需求的极大释放，也有部分群众大量非正常购药与存药，还有定点医疗机构的过度医疗服务，更有甚者是以花样迭出的手法及名目违规欺诈骗保。

面对医保基金支出的过快增长的现实，为进一步规范就医诊疗秩序，控制不合理费用增长，严厉打击欺诈骗保违规行为，维护医保基金安全，市委市政府高度重视社会保险基础保障工作，特别是医疗保险安全稳定运行，提出规范管理全国最好的目标要求。因此，天津市人力资源与社会保障局和天津市卫生局就共同管理和控制医疗费用过快增长、严控不合理费用支出、减少过度医疗消费及打击欺诈骗保行为等问题达成一致的基础上，按照天津市人力资源和社会保障局2014年度人力社保工作会议的部署，组织区县人力社保局、市社保中心及分中心，联合市卫生局、市食药监局和其他相关职能部门在全市范围内对定点医疗机构和定点零售药店全面开展专项监督检查，规范就医诊疗行为，严打违规骗保现象，保证医疗保险可持续发展。

记者：以您看来，当前我市医疗保险监管的重点工作是什么？

李家兴：当前我市医疗保险监管的重点工作首要就是控制医疗费用不正常增长，将医疗费用过快增长降下来，严控不合理医疗费用支出，规范就医诊疗行为，打击欺诈骗保现象，确保基金安全稳定运行，保障所有参保人员合理就医需求。

此次专项检查的重点是，依托本市医保实时监控系统，重点检查医疗费用增长过快或增幅过高的定点医疗机构，由此关联到的医保服务医师（药师），以及超出正常诊疗常规行为关联到的定点服务机构或医保服务医师（药师）等。本市2010年实现城乡统筹,医疗保险实现全覆盖, 老百姓就医消费需求释放过程已趋平稳,近几年本市没有大的疾病暴发或流行的情况,医疗费费用却逐年攀高且超出正常,这些都是专项监督检查的重点。

记者：据了解，此次专项检查是一次全市范围内的大规模行动，如此大规模的行动，我们又是如何组织开展的呢？

李家兴：此次专项检查是在市人力资源和社会保障局的统一领导下，通过周密策划制定了《2014年医保定点服务机构专项监督检查工作方案》，成立由市局领导及相关处室负责人组成的专项领导小组，设立了领导小组办公室，下设了数据分析组、指导培训组、现场检查组、后勤保障组、综合处置组五个具体实施小组，分别按职责和进度做好工作计划、业务培训、数据分析、现场检查、约谈处理、宣传报道和总结分析等工作。工作中就思想认识、工作责任、工作效率、沟通协调及廉洁执法等方面均做出细致要求。

按照部署，专项监督检查成立21个现场检查组，人员分别从区县人力社保局、市社保中心相关处室、各分中心和结算中心抽调，同时协商市卫生局和市食药监局派员参加。

专项监督检查工作于3月初启动，5月底结束，历时3个月。以全市定点服务机构为检查范围，经过实时监控系统的数据分析,得出问题点,即医疗费用高,增长快,到底怎么高的,高在哪,增长快的增长点和具体项目，每天有多少医生为老百姓服务,能提供多少治疗检查设备,使用多大治疗服务场地,经现场检查小组检查核实,取得了预期检查效果。

记者：目前检查行动已经开展了有一个月的时间，请问李所长，这一个月以来，检查工作进行的情况如何呢？主要发现的问题又有哪些呢？

李家兴：本次专项检查工作时间紧、任务重，为保证检查效果，不走排场，在开展专题培训指导的前提下，结合医疗保险实时监控系统重点分析全市定点服务机构的数据后，按实际情况有针对性的展开专项监督检查工作。

截***目前已查处定点服务机构156家，其中定点医疗机构62家，定点零售药店94家，均存在不同程度损害基金的违规行为。定点医疗机构主要存在虚假申报、高靠或挂靠收费、套用医保诊疗项目、纵容冒名就医、申报治疗病人数量与实际诊治条件不符、冒用医师工作站、无执业医师证从事临床治疗、非正常渠道药品回流、医保药品或医用材料等帐实不符、医疗设备没有两证、串换药品申报费用、医疗文书缺失、超适应症用药、医保票据管理混乱、不具备住院条件、一护到底、诊断无依据等问题，查实涉案医保基金800余万元；定点零售药店主要存在冒用备案药师名义申报医药费用、出售回流药品、编造、变造外购处方、将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本医疗保险药品出售、搭售医保药品、纵容冒名购药、虚假申报医疗保险费用、敛存他人社会保障卡、药师UK管理不严、药品库存管理不规范等问题，查实涉案医保基金62.15万元，其中没收大量非正规渠道市场回流医保药品，药品涉及种类150余种，共计1600余盒，累计金额6.3万元，这些将全部移交食品药品监督执法部门集中处理。对于上述违规的定点服务机构，我们依照《社会保险法》、《天津市基本医疗保险规定》等相关法律法规，按照行政执法处理处罚流程正在执行过程中。

记者：看来这次行动的打击力度还是相当大的。那依您看来，此次检查行动将会对我市医疗保险工作产生何种意义？

李家兴：此次专项监督检查是我市医疗保险基金监管的***次多部门（单位）协同作战，具有参与单位多、涉及层面广、社会影响大的特点，对我市医保工作发展意义重大，主要体现以下几个方面：

一是探索建立了全新的医保监督检查体制，形成一整套完备的工作机制。专项检查工作结束后，监督检查工作机制不停止，保持现有工作模式，转入日常监督检查，形成长效监管模式。

二是与天津市卫生局联合***提出控制医疗费用的共同目标并落实工作责任，形成监管合力，开创新局面。

三是由原来的重审核结算向现在的加强监管，在理念上发生转变，标志着医疗保险管理和监督检查进入新的阶段。

四是开展专项监督检查工作是维护基金安全保障民生的重要举措，事关人民群众的切身利益，不仅促进了就医诊疗行为的规范，而且严厉打击了违法违规人员的嚣张气焰，推进法制社会建设，净化了社会环境。

五是加强了与新闻媒体的沟通联系，通过积极宣传医保政策和医保法制化建设成果，适时向社会公示严重违规的定点服务机构，充分发挥社会舆论监督作用，在全社会营造一种“人人为医保负责、个个为医保出力”的舆论氛围。

记者：经过您详实的介绍，我们也感受到了监督检查工作对于医疗保险可持续发展的重要性。我们新闻媒体也会再接再厉，与医保部门共同营造“人人为医保”的社会氛围。最后感谢李所长接受我们的采访，希望咱们天津市医保监管工作能够越做越好，带动全社会的力量，更好地为百姓造福。

李家兴：谢谢！

摘自：2014年4月24日《天津工人报》——医保专刊