加强信息化建设 推动医保管理创新

日前，人社部胡晓义副部长在全国人力社保信息化工作座谈会上强调指出，信息化建设必须高举创新的旗帜，在思想理念、体制机制、工作内容和工作形态方面进行创新。可见“创新”一词既是对过去信息化建设的经验总结，也是今后信息化建设的指导思想。天津市的人力社保信息建设经过十五年的发展，已经形成了覆盖城乡、功能完善的信息系统，支撑了所有人力社保业务。尤其是在医疗保险方面，在具备身份判断、信息登记、联网结算、垫付结算、待遇审核、支付汇总、诚信管理、统计分析等八大功能的基础上，依然不断创新，近年来又相继开发了门诊信息共享、住院智能审核、实时监控分析等三大系统，进一步加强医保基金的安全性和可持续性。

门诊信息共享——源头预警

为有效遏制门诊联网结算中违规骗保行为发生，本市在建立门诊实时监控系统和门诊联网筛查审核系统的基础上，于2012年设计开发了门诊信息共享系统，实现了医生工作站对参保人员历史就医信息的查询和预警。

通过门诊信息共享系统，医生可以实时调取中心数据库内参保患者的历史就诊信息，实现与筛查审核系统及实时监控系统的紧密链接。医疗机构既可以实时查询协议指标运行情况，医师也可以在接诊时，即时查询患者3个月内的就诊信息，对于重复就医、过度开药等违规行为，以红灯闪烁形式重点提示；此外还可将筛查审核信息以图表形式提供给医院管理者，有助于他们实时关注本院医师、科室及指标运行情况，超指标时即时预警，方便了医院的自我管理。

第四中心医院反应，门诊信息共享系统对违规人员具有极强的震慑作用，很多打算囤积药品的非恶意骗保人员，由于当医生工作站预警提示后，主动放弃了购药；而恶意骗保的人员看到预警后，顿时逃之夭夭。

住院智能审核——统一规范

住院医疗费一直采用参保人员出院后结算、费用整体上传、经办机构人工审核的支付模式。这一模式存在审核效率低下、工作人员压力大、支付标准掌握不一致等弊端。为此，本市在2013年开始在全市推行医保智能审核系统。

该系统是将住院医疗费审核支付规范、药品处方集、“三目”限定症、卫生行政主管部门的抗菌素应用指南、药品应用时限等各项规章制度制成规范化程序，建立智能审核规则库，然后把比对过的医疗费纳入智能审核系统，不符合限定条件的费用明细，系统自动拒付，对可疑费用明细做标识，提示审核人员做重点审核。

经办人员反映，智能审核系统有效地解决审核人员疲于应付堆积的审核数据，解放人力；同时实现审核标准的一致性，将审核人员的工作中心转移***重点信息的审核，大大提高了审核效率；此外还加大对医疗机构诊疗行为的监管力度，使医师的诊疗行为日趋规范，保障了医保基金的合理使用。

实时监控分析——***打击

2014年，本市结合医保监管中积累的经验，在延续原系统设计功能的基础上进一步创新，打造了升级版的医保实时监控系统。新系统具备四个显著特点：一是建立违规指数。将定点服务机构、医保服务医师（药师）和参保人员的违规行为进行系统规整，按照违规行为的轻重分别赋予不同的分值，实行在线打分赋值，形成医师个人和服务机构综合违规指数。二是建立监管风向标。升级后，系统通过对全市医院综合违规指数分析和***指向、定位异常变化趋势情况，为医保监督机构及时调整不同工作期的监管重点提供方向指引，提高执法针对性。三是启用医学知识库和药品分类代码数据库。嵌入医学知识库，对药品用法用量、配伍禁忌、对症治疗进行实时分析检测，嵌入医保药品分类代码数据库，实现药品使用情况的精准分析，实现监管到片、粒等最小剂型规格，提高监管针对性。四是启用现场执法移动手持终端。通过对监控系统的延伸，实现数据源之间的传递、转换、集成等功能，为执法人员核实参保人员、医保服务医师（药师）的身份，确认违规骗保行为，调取保全证据等情况提供技术支持。

创新没有止境，医保信息化的道路依然任重道远。下一步，本市还将开始研发定点医疗服务机构诚信管理系统，着手建立医用耗材代码系统，逐步完善医院制剂和中药饮片信息化管理，全面推进天津医保的信息化、标准化、精细化建设，提高医疗保险管理的水平和效率，更好地促进医疗机构诊疗行为的规范，保障参保人员的权益，实现医保制度的健康发展。

摘自： 2015年 5月 28日 《天津工人报》——医保专刊