我市进一步完善医疗保险制度

日前，天津市人力社保局召开新闻发布会，市人力社保局总经济师高连欢就近期市政府印发的《关于进一步完善医疗保险制度的意见》出台背景、主要特点、有关内容进行说明。

一、主要背景和制定过程

经过多年发展，天津市医保制度从无到有，覆盖范围由小到大，保障能力和待遇水平不断提高，实现了省级统筹、城乡统筹。在医保制度的实施过程中，一些新问题也不断出现。我们对这些问题进行了反复研究、深入调查，提出了解决问题的意见。以召开座谈会、书函交流、当面沟通、网络调查等多种方式，广泛征求了代表委员、部分医疗机构、医药企业、专家学者、律师、参保人员的意见，并进行了修改完善。

二、《意见》主要特点

《意见》突出四个特点。

一是改革。文件中提出要深化医保支付制度改革，对按人头付费、按病种付费、总额管理以及支持分级诊疗、医疗联合体建设、医养结合等工作都有安排，体现了改革的精神。

二是惠民。文件提出，对于重特大疾病患者、困难群体，通过多项政策联动，实现精准保障、兜底保障，是扎扎实实惠民的举措。

三是创新。针对门诊年底突击消费问题，文件提出未消费门诊额度跨年转移到住院、下调门槛线、拓展个人账户使用范围的措施，建立医保诚信制度并纳入社会诚信范畴，探索建立风险储备金制度等，也都很有新意。

四是法制。围绕打击欺诈骗保，净化医疗环境，按照依法行政的要求，提出了多项管理措施。

三、《意见》的主要内容

《意见》共10个方面34项政策，全面涵盖了医疗保险政策、经办、监管、服务、信息化以及推动医改的工作。

***个方面，发挥医保在深化医药卫生体制改革中的基础性作用。《意见》明确要继续做好维护参保人员权益、促进公立医院综合改革、支持分级诊疗和“医养结合”等工作，通过医保基金分配、基层医疗机构用药报销、医师多点执业、付费方式改革、信息化建设、建立长期护理保险等具体措施，实现“三医联动”，目标是引导医疗服务机构转变发展模式，控制医疗费用过快增长，切实减轻人民群众医疗负担。

第二个方面，构建多层次大病保障体系。《意见》提出要深入实施城乡居民大病保险制度，参加居民基本医疗保险人员全部入大病保障范围，保险资金按照规定标准从居民基本医疗保险基金划拨筹集，同时坚持“政府主导，商业保险运作”原则向商业保险公司购买大病保险，保险公司按照政策规定和合同约定的范围、标准向参保人给付待遇。这项制度自2014年实施以来，累计为5.6万名大病患者减负3.37亿元，最高减负达到27.7万元，有效发挥了兜底保障的作用。《意见》明确要研究建立重特大疾病保障制度。在现有保障体系基础上，针对有重大社会影响的重大疾病、罕见病，实行病种付费，通过谈判等方式，将特种药品纳入保障范围，建立精准保障制度。同时探索利用部分基金结余，托底保障重特大疾病患者，以减少家庭医疗费用负担。

第三个方面，帮扶困难群体医疗。继续加强对困难群体的保障。包括四项内容：一是全额补助困难群体参保，重残、低保、以及其他各类困难人员参加居民医保，个人不缴费，由政府全额补助。据测算，上述各类群体共涉及44.62万人。二是提高低保户、低保边缘户的筹资和保障水平，筹资标准由低档850元调整为中档1080元，住院报销比例相应提高5个百分点。预计涉及20.63万人。三是加强对特别困难群体保障。对低保户和低保边缘户当中的的重残、单亲、失独、农村五保和城市“三无”人员，以及优抚对象，参加居民医保按***1380元筹资，政府全额补助，并享受相应的医保待遇。共计9.6万人。四是加强伤残军人的医疗保障。一***六级伤残军人参加职工医保，由单位缴费或政府补助参保。

第四个方面，完善医保报销政策。一是扩大居民医保门诊报销范围。由目前只在一级医院报销扩大到开展公立医院改革的二级医院，这样安排，目标是有效支持医改工作、进一步惠及参保人员。如果扩大到全市范围，预计每年增加医保基金支出1亿元。二是调整职工和居民医保的门诊报销起付线。目前，天津市职工医保门诊起付线为：在职职工和不满60周岁退休人员800元、不满70周岁退休人员700元、满70周岁退休人员650元；居民医保门诊起付线统一为500元。《意见》规定，参保人员门诊就医，医疗费用连续1年、2年、3年及以上未超过起付标准的，转年起付标准分别降低100元、200元、300元，这样调整有利于引导参保人员减少不必要的门诊消费行为。三是调整职工医保住院报销起付线。目前，天津市职工医保***次住院起付线一、二、三级医院分别是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付线分别是270元、350元、500元。《意见》规定，在职人员门诊费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年患病住院时，***次住院起付线降***500元，第二次及以上住院不收起付线。按照2015年数据测算，预计增加住院支出1.6亿元，惠及约15万人，人均减负1040元。这样调整有利于促进门诊减少不必要的医疗，并加大对住院的保障力度。四是实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员门诊费用未达到最高支付额度的(职工医保为5500元、居民医保为3000元)，差额部分可转移到本人以后年度的住院最高支付额度中(职工医保为35万元、居民医保为18万元)，并逐年累加计算，只增不减。例如：参保职工当年发生门诊费用1000元，剩余的4500元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.45万元。第二年发生门诊费用为500元，剩余的5000元额度累加到以后年度的住院额度中，计算后为35.95万元。这项政策惠及所有参保人员。这样调整，有利于缓解年底门诊突击购药问题，一定程度上也提高了大病保障水平。五是规范门诊药店报销比例。自2017年起，职工和居民医保在定点零售药店购药费用，报销比例分别确定为65%和50%。

第五个方面，优化职工医保个人账户管理。目前，个人账户资金专项用于支付应由个人负担的住院(门诊特殊病)、急诊留观、家庭病床和门急诊就医的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品的费用。为了缓解年底突击购药，抑制社保卡外借和药品倒卖等非法行为，保障医保基金安全，优化职工医保个人账户管理：一是提升个人账户使用效能。将参保人员当年个人账户的70%按月划入社会保障卡，由参保人员自主用于补偿个人就医时自付的医疗费用以及购买商业健康保险、健康体检等，惠及405万人。二是提高个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院，年度内医疗费用超过5万元的，可申请将个人账户余额一次性提取，用于补偿个人负担的医疗费用。

第六个方面，推进医疗保险付费方式改革。目前，天津市已经实行了医保基金总额管理，实现了医保基金收支平衡、略有结余；对结节性甲状腺肿甲状腺切除术、急性单纯性阑尾炎阑尾切除术等102个住院病种探索了单病种付费；在天津市南开区三潭医院、海洋石油总医院等6家二级医院、南开区向阳路街社区卫生服务中心等16家社区医院和天津医药集团马光医疗投资管理有限公司1家医疗集团试行了糖尿病门特按人头付费，覆盖人数近万人，均取得比较明显的效果。按此思路，《意见》中明确了医保付费方式改革的具体措施，即深入实施医保基金总额管理制度、加快推广门诊按人头付费制度、积极实行住院按病种付费制度。

第七个方面，强化医保管理服务。目前，按照信息化、规范化、标准化的经办服务发展理念，建立了“一库、一网、一卡”的信息管理体系。一库，即一个全市集中、统一、规范的数据库，所有业务数据全部集中在数据中心生成、处理、交换和共享；一网，即铺设了一张上下贯通的业务专网；一卡，即发放集社保与金融服务功能的社会保障卡，目前已发放1000多万张，基本做到“人手一卡”，涵盖所有参保人员生、老、病、死、伤、残的全部信息。进一步强化医保管理服务的主要思路是继续按照标准化、信息化、规范化的要求，扎扎实实做好医保基础管理工作，强化服务能力，提升参保人员的服务感受。一是加强医保数据库标准化建设，主要是建立医保服务协议信息管理系统，完善医保服务机构、医师药师、药品、诊疗项目等基础数据库。二是强化医保智能审核，全面推动门诊、门特、住院诊疗信息由医疗服务机构实时上传***医保经办机构，运用信息化手段实行智能审核，提升服务效能。三是规范社会保障卡的使用，强调社会保障卡是参保人员办理人力社保各项事务的***合法凭证，严禁借出、借入和非法倒卖。四是拓展“互联网+”在医保服务领域的应用，推广实施糖尿病等慢性病送药服务试点，鼓励有资质的医疗服务机构网上售药、送药上门，实现便民服务。目前，天津市试行的糖尿病送药上门服务，已经有1.4万人自愿加入。

第八个方面，加强医保监管。一是加强医保监督管理，重点强调了对违规骗保行为的处罚条款。二是规范医保门诊特定病种管理，实行医保门特病鉴定管理，建立门特鉴定中心和复查中心，杜绝虚假门特登记，并推行门特病患者定点就医和分级诊疗机制。三是强化医保实时监控系统功能。开发建立医保药品电子信息监控子系统，全流程监控医保药品流通环节，有效控制药品的虚假申报、医院回流、倒卖串换等行为。同时，探索在医疗机构关键点位，搭建或共建实时视频监控系统，进一步规范就医行为。四是建立医保诚信制度。按照社会诚信建设要求，构建医保诚信系统，对医保相关方实行诚信管理，如人力社保部门建立医保服务医师(药师)名录数据库，实行名录和编码管理；定期跟踪分析医保服务医师(药师)发生的医疗费用情况，并对其履行医保诚信服务协议情况进行年度评估，并对评估不合格的医师(药师)，停止下一年度医保服务资质。逐步实现医保诚信管理与市场主体信用信息公示系统、银行征信系统对接，形成诚信激励失信惩戒的联动管理机制。五是公示医保就医诊疗信息。按照信息公开要求，定期公开医保定点服务机构、医师(药师)、门诊、住院医疗费用等信息，引导群众就医。六是强部门联动与社会监督。建立健全人力社保、卫生计生、市场监管、公安、检察、司法等部门的医保监管工作联动机制，严肃查处违规骗保行为，鼓励社会各界对医保欺诈骗保行为举报投诉，发动群众进行社会监督。七是探索建立医保风险储备金制度。结合医保基金收支预算情况，每年从当年度基金收入中提取一定比例的基金作为风险储备金，用于应对人口老龄化导致医疗费用不断增长、医保基金当期收不抵支等情况。

第九个方面，继续实施意外伤害附加保险制度。自2001年开始，天津市探索利用政府主导、商业经办的模式，建立实施了全民意外伤害附加保险制度。凡是参加职工医保和居民医保的人员均纳入意外险的保障范围，保险费分别从职工大额医疗费救助资金和居民基本医疗保险资金中筹集，参保人个人不缴费；并按照“委托管理、自负盈亏”的原则，委托商业保险公司经营管理，凡是因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的，按照标准赔付。制度运行5年来，总支出金额达到15亿元。《意见》强调要深入实施全民意外伤害附加保险制度，明确了保障范围、保障内容、资金筹集、运营模式等基本的制度框架。

第十个方面，积极推进京津冀医保协同发展。目前，天津市人社局与河北省人社厅共同签署了《共建津冀异地就医结算平台工作备忘录》，按照“把握要点、突出重点、务求实效”的原则，遵循“一个标准把握、两项机制保障、一个平台对接”，从六个方面共同建设好“津冀两地跨省市异地就医结算”服务平台，进一步提升两地医保管理服务水平，促进医保工作协同快速发展。下一步将按照京津冀协同发展重大战略部署，深化医疗保险管理合作，实现医疗保险定点医疗机构互认，方便参保人员异地就医；同时，健全异地就医协查机制，相互提供信息核对及协查服务，协同做好双方定点医疗机构的监管工作。