医保监督 为参保患者看病就医保驾护航

铁面执法 规避基金损失达11.9亿元

据市医保监督所所长高远祖介绍，行使执法权是医保监督所的一项重要职能，也是有效打击欺诈骗保行为的重要手段。多年来，他们在执法战线取得了不俗的成绩。

一是累计查处定点医药机构502家，处理医保服务医师（药师）1131人次，调整参保人员医疗费用结算方式1955人次；

二是追回医保基金5156.26万元，罚款3030.59万元，规避基金损失达11.9亿元，有效保证了医保基金的安全运行；

三是按《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》要求，向公安司法机关移送医保欺诈案件5起，刑事拘留35人，报经检察机关批准逮捕12人，网上追逃3人；

四是联合公安部门积极开展打击虚假偏瘫门特专项行动，梳理涉嫌虚假偏瘫门特登记的参保人员327人，同时，与市公安局“三打击一整治”专项行动形成联动，对欺诈骗保的违法行为起到有效震慑，遏制了骗保的蔓延势头；

五是积极参与由市场监管委牵头，在全市范围内联合开展的打击非法收售药品的专项行动，对盘踞在我市红桥区、南开区和西青区三区交界处的非法收售药品的“黑药市场”进行了重点打击和清理，并对全市其他区域内存在的非法收售药品行为进行了综合治理，在全社会形成了持续的高压震慑态势。

七大机制 为维护基金安全提供制度保障

高远祖称，市医保监督所结合工作实际，本着规范管理、依法行政的原则，探索了七大工作机制：

一、完善制度保障

出台《关于加强医保监管工作的意见》，提出6大方面22项监管措施，为今后维护基金安全提供方向指引和制度保障；

二、提升执法效能

压时限实行扁平化办公,建立多科室联合办案工作机制，加强各执法环节的协作配合，压缩办案时限，提升执法效能；

三、联动经办管理

建立健全医保监督与经办管理快速对接机制，召开联席会议，强化部门协作，突出“短平快”，握好“接力棒”，***时间暂停社会保险医疗服务协议或医师、药师的服务资格，实现应急止损；

四、违规清单红线

面向“两定单位” 和执业 医师列出八种性质恶劣的违法违规行为清单，明确“高压线”，通过发送警示教育短信“广而告之”；

五、“网警”持续巡查

充分发掘和运用医保监督信息系统，按照监控锁定、警示约谈、处理公示和持续跟踪的模式，坚持“露头就打”，形成持续震慑；

六、现场警示教育

依托“网警”巡查机制的数据跟踪，以“请进来，现场看，红红脸，出出汗”的方式，约请重点监控定点医药机构的分管院长、医保科长、临床医师，到医保监督所接受现场警示教育；

七、强化属地管理

发挥区人力社保行政部门监督管理职能作用，强化属地监管职能，通过信息共享、联合检查、案件会商等形式，形成市、区两级监督管理的工作格局。

信息监管 技术手段不断丰富

面对信息化发展大潮，市医保监督所乘势而上，不仅完成了自己研发的大数据监控系统，还成功研发了移动式执法终端，高远祖不无自豪地说。

一是在全市集中大数据库的基础上，率先研发应用实时监控系统，并依据欺诈骗保趋势变化，升级改造2.0版实时监控系统，对全市1600余家定点医药机构、4.2万名医保服务医师（药师）和1050多万参保人员的就医诊疗行为，实行全过程、无盲区的网络实时监控；

二是借鉴相关行业经验，成功研发移动式执法终端，率先实现了在线数字化监管模式向移动终端式执法模式的跨越；

三是全面采集全市定点服务机构医保服务医师（药师）基础信息和联系方式，加强基础信息管理，建立医保监督微信群，落实“抓大管小”，加强直线沟通；

四是将“互联网+视频监控”应用到医保监管工作中，在重点监控的11家医保定点机构开展试点，通过互联网架设监控平台，实现诊疗数据和服务影像实时对比、同步监管；

五是在6家重点监控的医疗机构开展医保药品电子监管码每日上传试点工作，积极探索建立药品全程追溯管理。

专项检查 违规现象无所遁形

依托实时监控系统，联合组织区人社局和社保经办机构等，开展定点服务机构专项监督检查。采取线上线下相结合的方式，提高监督检查针对性，实现精准执法。

一是违规对象精准定位。通过综合违规指数分析，自动筛查出涉嫌违规的定点服务机构、医保服务医师（药师）和参保人员；

二是违规项目精准识别。***分析药品和诊疗项目组成结构，为专项检查提供重点检查范围和内容；

三是费用趋势精准监控。对定点服务机构费用异常增长或大幅波动等可疑情况进行精准监控，行为和趋势并重，为专项检查提供方向性指引。

社会监督 加强对欺诈骗保曝光力度

为了加大舆论和社会监督的力度，高远祖介绍，市医保监督所专门制定了《医保监督信息公开工作实施办法》，明确医保监管信息公开工作流程，强化公示曝光和警示宣传。

二是建立“一案双查，一案双报”工作机制，向市卫计委、市医改办、市公安局、市社保中心以及各区人社局、卫计委、市场监管局共计通报违法违规案件66件，同时在主流媒体加大对欺诈骗保行为的曝光力度，初步形成有利于社会监管的强大舆论氛围。

横向联合 行刑衔接做到沟通无障碍

高远祖最后表示，为了将执法效果落到实处，对违法违规行为形成强大震慑，市医保监督所积极与市场监管部门建立联合执法反欺诈工作机制，确立了联席会议、信息共享、重大案件协查及案件通报等制度，并联合开展执法行动。

一是联合出击依法取缔非法医保药品倒卖窝点；

二是跨地区联合执法，先后前往安徽省亳州市、河北省三河市等地区，进行联合执法调查，掌握***手证据资料；

三是借助与各区市场和质量监督管理部门相互协查机制，采取线索通报、信息共享、案件移交等方式，实现执法取证权限的优势互补；

四是贯彻落实人社部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》要求，多次与市公安刑事侦查局召开联席会议，商讨建立医疗保险欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作制度,确立了案件查处协调、案件咨询、案件统计通报和信息沟通四个工作机制。

摘自： 2018年 2月 8日 《天津工人报》——医保专刊