多措并举 全面推动本市医保改革

今年以来，市人力社保局按照深化改革、依法行政、便民惠民的原则和全市人力社保工作会议精神，围绕医疗保险和生育保险工作要点，努力健全医保制度体系、不断夯实发展基础、解决群众实际问题、巩固全民医保成果，陆续出台和实施了一系列的医保新政策。

继续完善医保制度

一、将部分行业企业医疗保险纳入全市统筹管理

按照***要求，本市印发了《部分行业企业医疗保险纳入全市统筹管理实施方案》（津人社局发〔2015〕55号），组织实施大港油田、电力公司等九大行业企业医疗保险，纳入全市统筹管理，年底前全部完成。

二、进一步规范了职工医保参保缴费及待遇等相关管理

本市印发了《关于职工基本医疗保险参保缴费及待遇有关问题的通知》，从单位参保缴费及待遇、个人参保缴费及待遇、中断缴费及补缴费、退休人员补缴费及待遇四个方面，对职工基本医疗保险政策进行梳理，不断完善职工医保制度，优化经办服务，落实依法行政、简政放权、规范管理、维护权益等要求。

三、重新制定了《天津市公务员医疗补助办法》，明确公务员和参公管理单位，要首先按规定参加职工医保，在此基础上再实行适当的医疗补助政策。

四、扩面征缴工作稳步推进

截***今年7月底，基本医疗保险参保人数1027.34万人，其中职工医保512.38万人，居民医保514.96万人，参保率稳定在95%以上，完成全年参保任务的100.23%。

深入推动各项改革

一、支持滨海新区公立医院改革

本市出台实施了12条措施，在额度分配、付费改革、药品使用、康复管理等方面全力支持滨海新区公立医院改革工作。医保部门还全方位地改造了医保信息系统，支持滨海新区调整医疗服务和药品价格。

二、支持医疗联合体改革

日前市卫生计生委召开大会推动医疗联合体的建设，医疗保险7月份即出台实施了支持医疗联合体建设的政策，内容包括基金分配、分级诊疗、转诊转院等7条措施。

三、配合市医改办等部门做了大量医改工作

研究制定了公立医院综合改革意见、医改2015年重点工作安排、分级诊疗办法，协助市医改办完成了***医改评估工作，并对***及本市十多项征求意见稿进行了修改完善。配合市卫生计生委积极做好低价药药价放开工作，起草了医保系统改造方案。

四、全面准确落实医疗保险总额管理办法

按照医保总额管理办法的要求，制定了2014协议年度基金清算方案和2015协议年度基金预算分配方案，过程中，坚持依法行政和公平公开公正的原则，对所有的定点服务机构一视同仁，坚持全过程公开，做到一个清算和分配标准、一个尺度把握，目前两个方案正在实施过程中。

五、扩大了糖尿病门特按人头付费的试点范围

在深入总结南开区三潭医院糖尿病门特按人头付费试点经验的基础上，按照自愿申请，择优选择的原则，筛选了6家医疗机构扩大试点，从10月份正式启动实施。

六、推动低价药品价格改革工作

按照***医改要求和***发展改革委《关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》规定，印发了《关于低价药纳入社区医保支付管理有关问题的通知》等有关文件，将低价药逐步纳入医保报销，发挥医疗保险市场购买的引导功能，探索价格形成的新机制，进一步满足临床用药需求，减轻参保患者医疗负担。

优化医保管理

一、进一步规范优化了医疗保险定点管理

医保服务机构定点由“行政审批准入”调整为“政府购买服务”，新增了78家社会办医疗服务机构。全市医保定点机构达到1478家。

二、规范新参保单位参保缴费管理

要求新参加医疗保险的单位，要按统账结合模式（缴费比例13%）参保缴费，避免单位新参保即选择按大病统筹模式（缴费比例8%）参保而侵犯职工权益。

三、规范单位参保缴费模式变更管理

用人单位参保模式由统账结合调整为大病统筹的，需经职工代表大会或职工大会讨论通过，并经社保部分核实确定。这样安排，既能够保障用人单位在生产经营困难的情况下能够持续缴费，职工能够继续享受医保待遇，又能避免有实际缴费能力的单位随意降低缴费比例，维护职工利益。

四、规范医保滞纳金政策

按照《社会保险法》要求，为鼓励连续缴费，避免中断缴费，明确用人单位及职工补缴医保费用的，社保法实施以后即2011年7月份（含）以后的，按日加收万分之五的滞纳金，以前的继续按规定加收利息。

五、规范了退休人员补缴政策

对于退休人员，因缴费年限不足而不能享受医保待遇的，也可以与在职人员一样，按规定一次性补足所差年限并享受医保待遇，保证参保人员权利与义务对等。

加大便民惠民力度

一、实施了对居民医保2015年度的参保补助政策

今年，城乡居民参保补助提高150元，达到670元；个人缴费提高10元，学生儿童为70元，成年居民分别为90元、320元和620元。

二、实施了生育保险的报销新政策

生育医疗费由按定额付费改为按产次付费，职工每产次3800元、居民每产次2280元，居民生育保险报销水平由按照职工待遇的50%调整为60%。

三、调整了居民医保2016年的筹资标准

总的筹资标准在2015年的基础上增加了90元，其中个人缴费增加30元，政府补助增加60元。具体是：学生儿童以及成年居民各档次筹资标准由每人每年740元和760元、990元、1290元，分别调整为830元和850元、1080元、1380元，政府补助标准统一调整为每人每年730元。目前，2016年度的城乡居民参保工作已经展开，参保时即按照新标准缴费并补助。

四、继续提高部分乙类药品报销标准

从2016年起，对住院医疗费中，29个药品的个人增付比例由15%下调***10%；27个药品由10%下调到5%。预计每年减负4000万元。

五、取消了用人单位由大病统筹转统账结合参保的审批

按大病统筹模式参保的单位，如生产经营好转申请按统账结合模式参保的，在为退休人员一次性补缴5年个人账户费用后，即可直接办理变更手续，无需再经行政部门审批。

六、取消了退休人员享受医保待遇与单位缴费脱钩的审批

用人单位因故中断缴费，以及因破产、撤销或因其他原因终止的单位，退休人员可以继续享受医保待遇，无需再经行政部门审批。

七、取消了公务员医疗补助的审批

公务员享受医疗补助的审批职能已经放到市人力社保局负责综合业务协调的服务大厅，无需再经行政审批。

八、放宽个人缴费的政策

鉴于个人参保容易发生断缴的情况，中断缴费期限由3个月放宽到6个月，凡是按规定补缴的，发生的医疗费用予以补支付。

九、简化了生育保险津贴的发放

本市出台了《关于改进女职工生育津贴申领发放方式有关问题的通知》，通过提前申报、网上申报、缩短审核时间，并由社会保障卡直接领取等方式，进一步加快了生育津贴的发放速度，提升了发放效率。

十、逐步放开居民门诊就医范围

结合医改工作，明确居民门急诊就医，从目前的一级医院逐步放开到开展公立医院改革的二级医院。

摘自 2015年 9月 24日 《天津工人报》——医保专刊