强化服务 综合施策 天津加快提升医保经办效能

为贯彻《天津市人民政府办公厅关于加强医疗机构药品供应保障的实施意见》，落实市人力社保局有关工作要求，3月12日，天津市社保中心发布《关于落实监管责任强化医疗保险经办管理有关工作措施》，从压实经办管理属地职责、强化服务机构协议管理、加强门特病管理等多个方面，明确部门职责，强化医保经办管理，简化程序要件，维护参保人员权益。

建立“五项机制”

一是建立属地管理的工作绩效评价机制，强化属地管理职责。进一步落实基层经办机构主体责任，理顺层级职责，全面推进基层经办机构对于辖区定点医药机构的协议续签、指导服务和培训、考核监管工作，实现对服务机构开展日常巡查、专项检查常态化，建立工作台账，业务留痕。层层压实责任，确保工作及时落实。

二是建立违规协议机构退出机制，增强协议履约管理力度。强化协议执行效力，增强协议双方履约尽责严肃性，建立优进劣汰的协议管理机制。引入市场化机制，完善新增机构协议签订工作，优中选优。健全与医保监管部门快速反应工作机制，建立行政执法监督与经办检查信息共享平台，对于欺诈骗保的服务机构，依法依规进行处理，规范医药机构违规退出机制。

三是完善“钱随人走”的医保总额动态调整机制，医保基金与患者同流向。根据家医签约、分级诊疗后患者就医流向、药品费用变化等情况，适时调整各级医院间医保总额管理指标，重点向基层医疗机构倾斜。

四是建立门特病鉴定医院 和 医师的评估考核机制。强化对糖尿病鉴定机构管理，健全鉴定医院、医师名录和评估考核机制，实行 “一次鉴定、终生负责”的责任倒查。对办理虚假门特病登记的医师，暂停或取消鉴定医师医保服务资格。配合医保监管部门，对虚假门特医保患者，取消门特资格，追回违规基金。

五是建立数据信息共享机制，提供监督管理抓手。建立市区两级医保数据信息查询系统，不断丰富信息项目，跟踪医疗保险运行情况，及时发现风险点。加强医疗信息标准化建设，建立健全医院、医（药）师、诊疗科室、诊疗项目、床位数量等基础数据库，夯实基础管理。

完善“四个系统”

一是完善用药信息全流程管理系统。在糖尿病、偏瘫等五个门特病种实行系统管理基础上，扩大系统管理门特病种范围，规范诊疗服务行为，加 强 医师、药师合理用药管理，实行诊疗过程的事前、事中和事后管理。

二是强化医保审核系统。在医疗费用合法性审核基础上，完善医疗信息标准化管理，全面加强门诊、门特和住院医疗费合理性审核。

依托医保信息系统，预警拦截医院、药店重复开药、超量开药，超禁忌症使用、重复开具诊疗项目等违规医疗费用上传申报。开展人工重点审核，优化信息系统医疗费用筛查功能，及时发现、锁定重点审核对象，针对重点病种、重点药品、重点人群，采取调阅病历、约谈、现场审核等方式实施人工重点审核和专项审核，拒付不合理费用；强化医保智能审核，全面推动门诊、门特、住院诊疗信息实时上传，完善医保信息系统，充分利用信息系统数据，提炼审核规则，对所有医疗费用实行智能审核。

三是推广延迟刷卡结算系统。将延迟刷卡结算纳入协议管理。全面实行联网刷卡结算，对于未能及时刷卡结算的，通过延迟刷卡方式报销医疗费，保障参保人员垫付医疗费即时结算，实现医疗费数据统一管理。

四是完善互联网经办服务系统。将自助设备设置在经办服务大厅、社区服务中心、协议服务机构等地，利用互联网形成覆盖全市的服务系统。

取消“三项限制”

一是取消糖尿病医疗费垫付联网报销。对于降糖药超万元的糖尿病人，可以继续直接刷卡结算，减轻患者垫付压力。

二是取消门特病患者接续登记。在增强对门特病患者就医行为监控的同时，使门特病患者一次登记长期有效。

三是取消门特病治疗医院登记变更限定。方便参保患者根据医疗需要选择就医机构，简化经办环节。

提供“三项便利”

一是拓展网上服务通道，便于参保人获取服务信息。加快推进“互联网+人社”在医保经办服务的应用，在网上经办大厅、手机移动终端、自助设备等增加个人权益信息查询、就医信息查询、经办指南查询、登记信息变更等功能。

二是进一步简化经办要件。对登记、报销业务，进一步简化经办要件，已在系统留存、能从系统查到的证明材料和证件，不再要求参保人员提供。

三是推动垫付医疗费延迟刷卡即时结算。使垫付医疗费的参保人员可以在医疗机构刷卡报销，享受到即时报销的便捷。

树立“一个意识”

在医保经办服务中，倡导人文服务理念，树立 “亲、清、情”的服务意识。要做到“多问问，多解释，多沟通”，能办的即来即办，限时办结，带着感情去做好服务，做有温度的经办，杜绝生冷硬。

摘自：2018年4月26日《天津工人报》——医保专刊