多措并举 支持“三区两院”医改试点工作

日前，记者从市人社局了解到，为贯彻落实全国卫生与健康大会精神和市委、市政府深化医药卫生体制综合改革工作要求，加快推进和平区、河北区、北辰区（以下简称“三区”）和天津医科大学总医院、天津市第二医院（以下简称“两院”）医改试点工作，尽快形成可操作、可复制、可推广、可持续的经验做法，解决和处理好患者、医院、医生三者之间的利益关系，实现医保基金支出可控、医院和医生改革有积极性、群众切实受益的共赢局面，本着全面深入推进改革创新、着力保障和改善民生、显著增强群众获得感的原则，市人社局联合市发改委、市财政局、市卫计委、市监管委联合印发《关于印发支持“三区两院”医改试点工作措施的通知》（津人社局发〔2017〕7号），要求自 2016年 12月 25日起 全面开展“三区两院”医改试点工作。

积极推进家庭医生签约服务

一是提供签约服务费保障。三区基层医疗机构家庭医生为签约参保人员提供约定服务，医保按照每人每年40元标准给予签约服务费。二是提高签约居民门诊报销待遇。参保人员与三区基层医疗机构家庭医生签约，从签约次月起，在签约服务机构就医，职工医保和居民医保门诊报销比例分别由75%、50%提高到80%、55%，门诊最高支付标准分别由5500元、3000元提高到5700元、3200元。

全面推动医保付费方式改革

一是加快实施按病种付费。优先将两院和三区定点医疗机构，纳入按病种付费试点范围；优先将试点单位申报的住院和日间手术病种纳入支付范围。二是扩大糖尿病门诊特定病按人头付费试点。在现有试点医院基础上，将天津市第二医院纳入糖尿病门诊特定病（以下简称“门特”）按人头付费试点，并再给予三区各2家糖尿病门特按人头付费试点医院名额。三是给予门诊医疗费按人头付费政策。三区基层医疗机构开展门诊医疗费按人头付费试点，签约参保人员普通门诊就医，实行按人头付费，发挥好基层医疗机构和家庭医生“居民健康守护人”的作用。

有效促进医疗联合体建设

一是实行起付线连续计算。参保人员在三区医联体内机构间门诊转诊就医的，起付线连续计算。参保人员在医联体内机构间门特、住院转诊转院就医，起付线连续计算。二是支持医联体检查共享。参保人员在三区签约服务机构住院就医，通过家庭医生转诊到医联体内二、三级医院进行核磁、CT、彩超检查的，发生的医疗费用按照基层医疗机构医保政策报销。三是扩大医疗机构院内制剂报销范围。医疗机构院内制剂经批准在三区医联体内调剂使用的，可按医保规定报销。

全力保障参保人员基层医疗机构就医购药

一是鼓励基层医疗机构建立家庭病床。患有糖尿病伴有冠心病等严重合并症、脑血管意外及其后遗症、慢性肾病等疾病，且病情稳定，需要继续治疗的60岁以上行动不便老年人，可向三区基层医疗机构申请建立家庭病床，发生的医疗费用按规定报销。二是扩大基层医疗机构医保药品报销范围。将三区基层医疗机构药品报销范围由537种基本药物扩大到本市医保药品目录中所有品规，保证参保人员基层医疗机构药品报销范围与二、三级医院一致。基层医疗机构家庭医生按照《处方管理办法》和病情需要为签约居民开具长期处方，医保按规定报销。三是 支持 医师在基层医疗机构开展多机构执业。三区医保服务医师到基层医疗机构开展多机构执业的，通过医疗机构网上备案，纳入医师多机构执业信息库。医保根据备案情况，及 时维护 医师多机构执业信息，保证其能够在基层为参保人员提供服务，并按照基层有关政策报销。

大力支持医疗机构开展药品议价和康复管理

一是支持医疗机构开展自主议价。在不高于集中采购价格的前提下，天津医科大学总医院可探索与药品生产经营企业进行价格谈判，按照议价后的价格购进药品的，应以实际采购价格销售，让利给参保人员。二是支持医疗机构开展康复管理。按照***要求，将康复综合评定等20项新增康复项目纳入医保报销。将天津医科大学总医院、北辰医院、北辰中医院及北辰区妇女儿童保健和计划生育服务中心确定为医保康复定点医院，优先开展康复工作。

着力加强分级诊疗信息化支撑

一是强化签约服务数据库建设。在三区建立家庭医生、签约居民、转诊关联医院和签约服务项目基础数据库，提高采集数据规范性，夯实签约服务管理基础。二是实行延迟刷卡联网结算。参保人员在三区定点医疗机构和两院就医，全面实行刷卡联网结算。对于未能及时办理刷卡联网结算的，通过延迟刷卡联网结算方式报销医疗费，减轻参保人员垫付压力。三是实行住院医疗费实时上传。在三区定点医疗机构和两院全面推进住院诊疗信息、病案首页实时上传，形成医保每日支付清单，开展智能审核，实现出院即时结算。四是推进京津冀异地就医结算。将三区定点医疗机构和两院，优先纳入京津冀医疗费用联网即时结算试点单位，便捷参保人员异地就医报销。五是扩展社保卡功能应用。在天津医科大学总医院、天津市第二医院、北辰医院、北辰中医院和北辰区妇女儿童保健和计划生育服务中心，依托社保卡开展预约挂号、诊间结算等便民服务，提高诊疗效率，方便患者就医。

切实加强“三医”联动监管

一是加强医疗服务行为监管。加强三区两院推进分级诊疗等工作的监督管理，确保政策落地，严厉打击欺诈骗保行为，维护基金安全，真正发挥基层医疗机构“医保基金守门人”作用。二是强化医疗服务质量考核。在三区两院建立以参保人员个人负担程度和满意程度为核心的考核体系，强化工作量、满意度、个人负担率、医疗服务质量以及家庭医生签约服务的考核，让参保人员享受医保惠民红利。三是实现多方联动监管。充分发挥人力社保、卫生计生、市场监管等部门职能，建立监管、考核信息的部门共享机制，实现医保、医疗、医药联动监管，提升监管效能。

摘自： 2017年 2月 23日 《天津工人报》——医保专刊