《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》的解读

医疗保险事关群众切身利益，事关民计民生改善，事关社会和谐稳定，始终为广大群众和社会各界所关注和瞩目。《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》(以下简称《办法》)，旨在规范就医诊疗行为，促进医患关系和谐，确保医保制度健康运行、使广大参保患者在和谐稳定的医保制度中，减轻就医负担，提高健康水平，得到更多实惠。以下就大家关注的《办法》相关问题，市人力资源和社会保障局负责同志进行了详细解读。

1.《办法》对医保定点医疗服务机构的主要义务是？如何规定的？

定点医疗机构应按照规定的服务范围为参保人员提供医疗卫生服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行***和本市医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。定点医疗机构应严格执行本市有关医疗机构手术分级管理规范，对超出卫生部门审批准入的，医保费用不予支付。

2.定点医疗机构及其工作人员的哪些行为属于违规？

针对目前医保管理实践中存在的问题，《办法》第十六条以列举的方式，规定协议履行期间，定点医疗机构及其工作人员不得有下列十二种行为:

(一)将末参加医保人员的医疗费用纳入医保基金支付的；

(二)利用敛取参保人员医保凭证等非法手段，编造就诊记录，骗取医保资金的；

(三)将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历的；

(四)将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金的；

(五)伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据的；

(六)转借pos机(医保费用信息化结算终端)给非定点单位或个人使用的；

(七)重复收费、分解收费的；

(八)聘用非卫生技术人员行医，将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，以定点医疗机构名义开展诊疗活动的；

(九)将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保资金的；

(十)以天津市基本医疗保险定点服务机构名义做广告的；

(十一)发生严重违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的；

(十二)其他造成医保资金损失的行为。

3.在协议履行期间，定点医疗机构及其工作人员有上述十二种行为的，如何处理？

《办法》规定，定点医疗机构有上述规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止协议，中止期限为3到12个月，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当积极整改。对情节严重的，由经办机构解除医保服务协议。协议中止期间末整改或整改不含格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保部门可以直接取消其医保服务定点资格。

4.《办法》对定点零售药店及其工作人员行为进行了哪些限制?

《办法》第十九条规定，纳入医保管理的定点零售药店应当诚信履行与医保经办机构的服务协议，协议履行期间，定点药店及其工作人员不得有下列十三种行为:

(一)不按照外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品的;

(二)编造、变造外购处方，骗取医保资金的;

(三)将非医保支付范围的药品或其他物品替换为医保支付范围的药品出售「骗取医保资金的;

(四)将非参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保资金的;

(五)利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，套取医保资金的;

(六)伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定时限销毁票据的;

(七)编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保资金的;

(八)药品的实际金额与票据、申报金额不符;处方日期与票据日期不符且超过3天以上的(特殊情况须有医师说明);

(九)将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报，骗取医保资金的；

(十)将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店的；

(十一)以天津市基本医疗保险定点服务机构名义做广告的；

(十二)发生严重违反《中华人民共和国药品管理法》%有关法律法规的；

(十三)其他造成医保资金损失的行为。

5.在协议履行期间，定点零售药店及其工作人员有上述十三种违规行为时，如何处理？

《办法》第二十条规定，定点零售药店有本办法第十九条规定十三种行为之一的，经市人力社保部门认定。市医保经办机构可以依据情节轻重，可以给予中止服务协议期限为3到12个月的处理，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当积极整改。对情节严重的，由经办机构解除医保服务协议。协议中止期间末整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保部门可以直接取消其医保服务定点资格。

6.《办法》对列入名录的定点服务机构的医师(药师)的医疗行为有何具体规规定？

医疗服务机构的医师(药师)是***的宝贵人才，也是为参保患者提供医保医疗服务的主力军，他们大都医德高尚，医风正派，能自觉地遵守***和本市医保规定，科学合理地行使手中的医疗处方权。所以《办法》对名录内医师(药师)的医保医疗行为具体规定很简单，只有三句话，一是严格执行医保政策规定，二是自觉规范诊疗和医保药品购销行为，三是认真履行医保诚信义务。其主旨是强调“自律”。《办法》第二十三条严格禁止定点服务机构执业医师(药师)不得有下列十种行为:

(一)编造医疗文书或医学证明；

(二)不核实患者身份的；

(三)不经患者或家属同意，使用非医保支付的药品、检查和治疗项目的；

(四)将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内药品的；

(五)将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付项目的；

(六)以为患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通患者不取药而兑换现金或有价证券的；

(七)开具虚假处方，编造医疗文书。虚报基木医疗、生育保险有关材料的；

(八)不按病情使用贵重药品和大型检查等诊疗措施的；

(九)故意分解处方、超量开药、重复开药的；

(十)其他造成医保基金损失的行为。

7.定点服务机构执业医师(药师)违反上述十种规定，如何处理?

《办法》第二十四条规定。对定点服务机构执业医师(药师)违反十种限制性行为规定，情节严重的，医保经办机构可以随时终止(中止)其为参保人员提供医疗服务的资格，追回违规骗取的医保资金，限期整改；情节特别严重的，将从医保服务医师(药师)名录中予以剔除，取消其为医保参保患者提供医疗服务资格。

8.《办法》对规范参保人员就医有哪些规定?

《办法》第二十六条明确要求参保人员在看病就医时，应当自觉履行诚信就医义务。自觉接受以保经办机构的监督管理，这是每个参保人的义务。《办法》第二十七条又明确规定了参保人员就医、购药不得有下列七种不诚信行为:

一是冒用他人医保凭证看病购药的；二是将木人的医保凭证借给他人使用的;三是隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证的;四是参保人员与执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假竿方式骗取医保待遇的;五是为获取不正当利益，违规向医保定点医疗机构和定点零售药店提供医保凭证的;六是转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保资金损失的；七是其他造成医保资金损失的行为。

9.对参保人员的违规行为，如何处理?

经查证属实，参保人员有上述七种限制性行为之一的，医保经办机构不但要依法追回不诚信参保人骗取的医保资金，还要停止其"刷卡"看病报销资格。所有医疗费用。改为由本人或家属全额垫付，定期到医保经办机构说明情况后报销，同时将其列入不诚信黑名单，社区、银行等相关部门对其民事行为将予以一定的限制。对情况特别严重的，还将进一步追究违规责任人的法律责任。

10.《社会保险法》为实施《办法》提供了哪些强有力支撑？

《社会保险法》已由十一届全国人民大常务委员会通过，并从今年7月1日起施行。这是我国社会保险方面的***部基本法律。其中，《社会保险法》有关对医疗保险定点医院、定点药店医保违规、欺诈、骗保行为增加了罚款和吊销直接责任人及其主管负责人执业资格的处罚，为我们进一步处理医疗保险违规、欺诈、骗保行为提供了法律依据。

其中，第八十七条规定。社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。这条规定增加了医疗保险定点医院、定点药店工作人员执业风险，增大了违规骗保的个人成本。对遏制定点医院、定点药店工作人员实施违规骗保行为会起到积极的促进作用。

第八十八条规定。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。这是对骗保参保人的具体处罚。今后处理参保人骗保行为时，不但要追回骗取的社保基金，还可以依《社会保险法》规定处以罚款，直***追究刑事责任。《社会保险法》的出色弥补了目前除追回骗保资金等赔偿性措施外，对骗保行为人没有惩罚性处罚措施的缺憾，为依法打击骗保行为，充分保障社会保障基金安全将起到积极的促进作用。