某民营门诊部涉嫌多项违规骗保行为市医保监督所予以严肃处理

今年3月20日，市人力社保局启动2014年度全市医保定点服务机构专项监督检查工作，目前，***阶段的药店、医院专项检查工作已经结束，正开展各医院的进一步约谈工作。已对查实存在问题的70家定点零售药店、55家定点医疗机构进行了严肃处理，追回被骗取的医保基金2000万元。本期“监管在线”，我们就对其中一起典型案例进行曝光。

【案例背景】

经实时监控系统筛查发现，我市某一级民营门诊部2012年门诊门特发生费用448.85万元，2013年门诊门特发生费用1163.21万元，同比增长159.15%；其中2013年10月***2014年4月该门诊部（中医科、针灸科）上传申报了大量骨伤推拿治疗、运周内功腹部推拿、局部按摩、肌骨系统介入等治疗项目的费用。这一连串的数字引起了我市医疗保险监督检查人员的注意，在掌握初步证据的基础上，专案调查组对该门诊部进行了实地监督检查。

【违规调查】

调查人员先是针对费用增长较快的项目，通过实时监控系统进行网上对比，并对进入红区范围的重点违规项目，制定有针对性的检查方案，随即对该医院进行突击检查。检查主要针对门诊科室医师使用工作站情况、各科室医师的资质、患者使用医保卡情况、开展诊疗的具体项目情况、医院药房药库情况等，并对该门诊部负责人进行了约谈。

【违规行为】

违规行为一：串换治疗项目

在对运周内功腹部推拿项目检查中，该门诊部负责人称此治疗为朱某和归某等医师进行的推拿及局部按摩治疗，但调查组发现其适应症标明为腰腿痛、腰椎间盘突出、颈椎病等而非腹部疾患。

经实地调查还发现该门诊部备有4张观察床和6张输液椅，但门诊收费项目均按照观察床收取费用。（其中输液椅为自费项目，观察床是医保项目，此为用非医保项目串换为医保项目来骗取医保基金。）

违规行为二：虚假申报治疗

经实时监控系统调查该门诊部申报的肌骨系统介入项目，自2013年底均由朱某和归某2名医师申报上传，该门诊部负责人称此治疗是在2013年初由1名未在本门诊部注册的 李 医师自带仪器进行的治疗，并以其他医师工作站申报。但实时监控系统数据显示，2013年春节 李 医师离开后，依然有该项目费用上传。

违规行为三：超执业医师范围开展诊疗

检查中发现该门诊部注册医师（药师）12人，其中6名医师的临床执业范围均为内科专业，且无 全科 医师培训证明，却进行中医治疗。

违规行为四：套用备案医师名义申报医药费用

经现场检查，该门诊部仅1名医保服务医师在岗，实时监控系统却显示，检查当日有3名医保服务医师工作站上传医保费用；经深入调查还发现，该院开具大量推拿按摩 项目的 医师归某实为某中学校医，自2013年3月将医师执业证交与朋友并注册在该门诊部，每月获取一定报酬，自注册后从未到过该门诊部工作，执法人员到所在工作单位取证，却得到归某在此阶段全勤的证明，其套用备案医师工作站的违规行为极恶劣，给医保基金带来极大的损失。

【处罚结果】

经上述调查核实，市医保监督所认为该门诊部存在串换治疗项目、虚假申报、超执业医师范围开展诊疗、套用备案医师名义申报医药费等四项违规行为属实，涉及医保基金支付金额共188余万元，情节严重，决定对其违规行为予以处罚。根据《中华人民共和国社会保险法》和《天津市基本医疗保险规定》的相关规定，责令其退还骗取的医保基金、并处罚款，暂停该门诊部 相关 医师为医保参保患者服务的资质。同时要求该院进行整改，加强对本院医务工作者的教育和培训。

摘自： 2014年 7月 31日 《天津工人报》——医保专刊