本市建立重特大疾病医疗保险制度

日前，记者从市人社局了解到，为进一步完善本市医疗保障制度体系，有效减轻重特大疾病参保患者医疗费用负担，根据《天津市深化医药卫生体制综合改革方案》（津党办发〔2016〕30号）和《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号），市人社局等七部门联合印发《关于建立重特大疾病医疗保险制度的通知》（津人社局发〔2017〕8号），要求建立重特大疾病医疗保险制度

一、基本原则

（一）政府主导，商保运营。政府部门负责政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。商保经办机构负责具体运营，年度盈亏率按照保本微利原则确定。

（二）注重公平、精准施策。合理确定保障范围，科学设置待遇标准，强化病患准入、就医结算等精准管理措施，提高重特大疾病医疗保险资金使用效率。

（三）高效便捷、一站服务。实施从疾病诊断、登记备案、就医结算到信息跟踪的“一站式”服务，简化经办流程，提升服务效率。

二、保障范围

（一）保障病种范围。按照专家遴选、多方评议等规范程序，逐步将重特大疾病中具有明确临床路径且无其他有效替代疗法，可获得有效药品治愈或明显控制病情、有效延续生命的病种，确定为保障病种。

（二）特定药品范围。将规定保障病种临床治疗必需、疗效确切，且不在《天津市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的靶向药、孤儿药等特定药品，经专家论证和价格协商谈判后，纳入重特大疾病医疗保险制度特定药品报销范围。

（三）覆盖人员范围。参加本市职工基本医疗保险或居民基本医疗保险，且连续参保缴费满3年（含）以上，在正常享受医保待遇期间，经认定符合规定保障病种和特定药品适应症的本市户籍患者（以下简称“参保患者”）。

享受医疗救助、优抚补助的参保患者，不受连续参保缴费年限限制。

三、待遇标准

参保患者在指定治疗医院治疗规定保障病种，发生的特定药品费用实行按病种付费，报销比例根据实际情况确定，所需资金从重特大疾病医疗保险资金中列支。参保患者特定药品费用实行单独记账管理，不设报销起付线，不纳入门诊或住院最高支付限额。

经重特大疾病医疗保险报销后，参保患者发生的个人负担部分的特定药品费用，符合医疗救助或优抚补助等条件的，按照医疗救助或优抚补助等有关规定执行。

《通知》提出了三项要求：一是规范准入管理。符合重特大疾病医疗保险规定病种临床诊断标准和特定药品适应症的参保患者实行登记管理。参保患者持有关证件和诊断材料到指定治疗医院进行初审，并经商保经办机构确认后予以登记。二是加强就医管理。实行“定医院、定医师、定用药范围”服务管理形式。指定治疗医院范围从全市具备相应诊疗资质的定点医疗机构中遴选。责 任 医师由指定治疗医院负责确定，并报商保经办机构备案。三是提升经办服务。在启动初期，商保经办机构可采取垫付报销的办法，报销参保人员垫付的特定药品费用。同时要不断加强自身服务能力建设，逐步提高信息化水平，尽快实现“一站式”联网刷卡结算，切实减轻参保患者垫付医疗费压力。

《通知》明确职责分工：市人力社保部门负责统筹推进重特大疾病医疗保障工作；市财政部门负责保障资金管理；市卫生计生部门负责医疗服务行为的规范管理；市市场监管部门负责药品质量的监督管理；市民政部门负责制定医疗救助、优抚救助等对接政策；天津保监局负责商保经办机构经办业务监管工作；市慈善协会负责援助用药的管理；商保经办机构负责参保患者资格复核、待遇支付等工作。

《通知》强调，具有援助用药服务的特定药品，由参保患者本人按照慈善机构或药品生产经营企业有关规定，自行向有关机构或部门申请。

摘自： 2017年 2月 23日 《天津工人报》——医保专刊