曝光三项违规骗保行为 终止四名医师医保资质

市医保监督所重拳打击违规骗保

在首期医保特刊中曾报道过，今年上半年，市人力社保局开展对全市医保定点服务机构专项监督检查工作，并对已查实存在问题的70家定点零售药店、55家定点医疗机构以及违规医师药师进行严肃处理。为了配合本市医保监督检查工作，警示和震慑欺诈骗保的不法分子，维护参保人员合法权益，本期“医保监督台”，就针对专项检查中的一典型案例进行曝光。

【案例回溯】

今年上半年，根据2014年全市医保定点机构专项检查安排，本市医疗保险监督检查所对全市所有定点医疗机构2013年、2012年申报费用筛查分析，其中发现某一级社区卫生服务中心，2012年门诊门特发生费用1432.23万元，2013年门诊门特发生费用1930.86万元，同比增幅高达34.81%。这一异常增幅引起了监督检查人员的注意，在掌握初步证据的基础上，专案调查组对该社区卫生服务中心进行实地监督检查。

【开展调查】

“在发现该社区卫生服务中心门诊门特费用的异常增长后，我们调查人员先是针对其费用增幅较大的项目，通过实时监控系统进行网上对比，并对进入红区范围的重点违规项目，制定有针对性的检查方案，随即对该医院进行突击检查。检查主要针对该院各科室医师使用工作站情况、医师的资质、患者使用医保卡情况、开展诊疗的具体项目情况等，并对涉嫌违规的医师进行约谈。”此案调查人员告诉记者。

【发现违规】

违规行为一：伪造变造参保人员就诊记录

调查人员首先对该院推拿科进行检查，发现有一名正在做治疗的患者，但其缴费日期却显示为2013年，医师陈某则解释此患者由于去年做手术，所以中断了治疗。在深入调查后，发现 陈 医师并没有正规治疗登记本，一直用香烟盒背面制作的小卡片记录，并且小卡片上仅有患者姓名、日期和针灸治疗的次数，经进一步核 查陈 医师保留的13张小卡片，发现其中9名患者在实时监控系统中有就诊记录，且每人每次治疗均按针灸（11针以上）、芒针和穴位拔罐“套餐”开具，明显存在伪造变造参保人员就诊记录的违规行为。

违规行为二：虚假申报医疗费用、虚假治疗

调查人员在对中医科检查时发现，该科室医师崔某将腿浴治疗（为自费项目）以“电脑中频+药透”治疗项目（为医保报销项目）对应申报。此外，其开具瘢痕中药敷贴治疗的适应症主要为腰腿痛、颈椎病等疾患，均与瘢痕治疗无关，属虚假申报医疗费用。

在对该院对外科检查时还发现，该科室医师刘某并没有保存手术记录，其医师工作站电子档案中未见电子医疗文书描述，并且外科手术室不仅无应具备的无菌手术器械，还存放一辆自行车，严重违反手术室无菌消毒等卫生行业规定规定，由此可以看出该科室不但存在虚假治疗行为而且严重。

违规行为三：套用医师工作站

套用备案医师名义申报医药费用是此次专项检查中，发现的最主要的违规形式之一。在对该社区卫生服务中心的现场检查中，调查人员就发现，该院医师张某正 通过 医师 刘某的 医师工作站上传费用。

【处罚结果】

经上述调查核实，该社区卫生服务中心存在伪造变造参保人员就诊记录，虚假申报医疗费用、虚假治疗，套用医师工作站等三项违规行为属实，涉及医保基金支付金额共11万余元，情节严重，决定对其违规行为予以处罚。根据《中华人民共和国社会保险法》和《天津市基本医疗保险规定》的相关规定，责令该院退还骗取的医保基金、并处以两倍罚款。对于涉案违规的四名医师，处以终止其为医保参保患者服务的资质。同时要求该院进行整改，并加强对本院医务工作者的教育和培训。

【专家分析】

“近年来，随着天津医保制度的日臻完善，各项惠民、便民政策的不断推进实施，百姓和医疗机构的就医与诊疗都得到了极大方便，但与此同时，个别不法分子也借助这一便利条件，为一己私欲，欺诈骗保。本案中出现的伪造、变造参保人员就诊记录，骗取的医保基金；虚假申报诊疗、检查、药品费用，将自费项目、意外伤害保险支付项目串换成医保支付项目；套用医师工作站等违规行为，都是上半年专项检查中发现到的几种最普遍的骗保形式。

通过上半年的专项检查，我们对当前违规行为模式有了进一步的了解，接下来我们市医保监督所将依托监督检查长效机制，一方面将专项监督检查常态化，继续保持对欺诈骗保行为打击的高压态势；另一方面我们也在着手优化本市医疗保险实时监控系统，让这一监督检查的‘技防网’发挥更大的功效，更好地为天津医保基金平稳运行保驾护航。” 李家兴所长介绍。

摘自：《每日新报》第四期医保专刊