天津市医保监查执法工作实践探索（上）

随着医保制度的全覆盖，确保医疗服务公平、高效和可持续发展，成为新时代医保工作的重心。当前医保监管主要面临三个方面问题：

一、法律依据待完善

现行的社会保险法对基本医疗保险运行予以原则性规定，在***层面缺少相应的行政法规和部门规章，医保监督检查仅能依据有关地方性政府规章和政策文件，在基本医疗保险执法实践中尤显立法层次不高，缺乏统一性、强制性和可操作性。特别是随着医保改革政策的不断调整和欺诈骗保手段的不断翻新，亟需完善基本医疗保险法律法规。

二、违规行为监管难

从违法主体上看，医保欺诈案件中，绝大多数都是在医患双方相互知情、相互默认、相互隐瞒，甚***相互串通的前提下发生的，违法主体之间利益关联，使得监管更加困难。从违法手段上看，由于医疗行为个体差异较大，专业性较强，导致欺诈骗保手段五花八门、层出不穷，十分隐藏。从违法成本上看，不法人员虚构医疗服务事实，申报虛假信息，骗取基金支出，成本极低，获利极高，使得他们心存侥幸，不惜以身试法。

三、行政处理执行难

根据法律规定对欺诈骗保行为的行政处罚主要是经济处罚，即追回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2-5倍的罚款。由于医保违规行为隐蔽性强、持续时间长，使得涉及的违规金额和罚款数额较大，部分违规主体故意拖延或拒绝履行行政处理决定，导致医保基金无法及时追回，行政处理执行困难。

为依法规范医保秩序，严厉打击欺诈骗保行为，有效防范医保基金运行风险，切实保障医保基金合理使用，天津加快构筑医保监督检查法制体系。在集中全市医保就医诊疗数据的基础上，创新研发实时监控系统，应用大数据分析和信息化远程监控手段，开展智能监管和精准执法，形成了监督执法和智能监管齐推进，案件调查和网警巡查同开展，事后处罚和事前警示相结合，行政处罚和责任追究双驱动的监管格局。

一、依托实时监控开展网络执法

研发应用医保实时监控系统，建立了49大类、450小项的基础监控指标体系；根据指标设定监控國值，架设“红黄绿”三级监管机制，实现“定点服务机构↔医师（药师）↔参保人员”就医诊疗数据实时、双向的互通关联；通过信息化技术对全市1800余家医保定点服务机构、4．5万名医保服务医师（药师）、1088余万参保人员的就医诊疗数据实行全过程、无盲区的网络实时监控；通过违规指数分析、费用趋势分析和移动执法，***锁定药品和诊疗项目组成结构及费用异常情况，精准发现违法违规行为，切实为百姓群众的治病钱、救命钱、健康钱装上了“电子眼”和“安全锁”。

二、建立专业执法机构

天津市成立了专门的医疗保险监督检查机构，组建了一支专业化的执法队伍，对全市定点服务机构、医保服务医师（药师）及参保人员遵守基本医疗保险法律、法规和规章情况实施网络监控和监督检查。同时，依据有关法律法规，制定了从立案、调查、告知、处理、执行到结案一整套的执法流程和文书，规范执法标准和时限，并建立了法制审核、集体裁量、请托说情登记等工作制度，确保严格履行法定程序，严肃追究违法责任，公平公正文明执法。

三、创新“网警巡查”工作机制

以全面增强实时监控系统的实战应用为出发点，利用违规指数预警和趋势监控功能，建立网警巡查工作机制。通过短信提醒、约谈函询、立案调查、跟踪监控和“回头看”等方式，做到随时预警、迅速反应、及时查处，督促其自觉远离违规警戒线，不碰违法高压线，将监管工作由事后查处向事前、事中警示教育延伸，以点带面，坚持露头就打，规避基金损失。2017年，分三期对1000 余名 医师开展网警巡查工作，通过持续跟踪打击，相关医师申报费用下降6500余万元。

四、打造现场警示教育基地

联合卫生计生、人力社保、市场监管和经办管理等部门，约请重点监控定点医药机构走进监控大厅，或深入基层上门服务，“请进来”和“走出去”相结合，围绕基本医疗保险法律法规宣传、重点违法违规风险点、典型案例解析等内容，开展现场警示教育培训会，对存在问题的定点服务机构进行当场点名、当场分析、当场约谈，引导医保定点服务机构及医保服务医师（药师）自觉规范就医诊疗行为，有力遏制了医保费用过快增长的势头。

五、积极探索智能监管

总结医保监管经验，在重点监控的定点服务机构，探索应用“互联网+视频监控”、药品全程追溯等技术。通过互联网架设监控平台，实时传送就诊影像，形成了诊疗数据和服务影像实时对比、同步监管；通过采集药品电子监管码，及时跟踪药品流向及药品实库管理，进一步强化了源头管理。试点运行以来，相关机构就医人次环比下降15.49%，申报费用环比下降16.43%，效果明显。

六、建立行刑衔接工作机制

加强与公安机关的配合力度，建立健全医疗保险欺诈案件行政执法与刑事司法衔接工作制度，确立了案件查处协调、案件咨询、案件统计通报和信息沟通四个工作机制，对涉嫌犯罪的医保违法违规行为进行严厉打击。截***目前，共向公安司法机关移送医保欺诈案件21起，并积极配合联合公安部门开展打击欺诈骗保专项行动，形成有效震慑。

七、开展多部门联合执法

积极与市场监管部门建立联合执法反欺诈工作机制，积极开展联合出击取缔非法医保药品倒卖窝点、跨地区联合取证、线索通报、信息共享和案件移交等多种形式的联合执法行动，充分发挥各行政执法部门的调查取证优势，实现权限优势互补，有效形成监管合力。

八、加强公示通报和媒体宣传

截止目前，累计查处定点医药机构547家，处理医保服务医师（药师）113人次，调整参保人员医疗费用结算方式2137人次；追回医保基金5834.05万元罚款3532.45万元，规避基金损失达15亿元，有效保证了医保基金的安全运行。

摘自：2018年6月28日《天津工人报》——医保专刊