划上“封顶线” 减轻参保患者就医负担

——本市大力推行基本医疗保险按病种付费和收费

为进一步深化医疗保险支付方式改革，市人力社保局会同市发改委、市卫生计生委、市财政局，联合推出基本医疗保险按病种付费和收费改革，降低参保人员医疗负担，促进医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。

三项举措保障参保患者负担“封顶”

医疗保险按病种付费和收费，是以病种的一次完整住院或日间病房诊疗过程为计价单位，将诊疗过程中所涉及的药品、检查、护理、治疗、手术、材料、床位等医疗费用，以及院内、院外会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等全部费用“打包”后，由医保经办机构和参保患者、医保定点医院按规定标准结算医疗费用的收付费方式。实行按病种付费和收费的病例，医院不得在病种费用标准外另行收费（超出基本医保支付标准的床位费除外）。

按病种付费改革，实行三项患者负担封顶保障举措，切实减轻参保患者医疗负担。

坚持个人负担就低原则。参保人员出院结算时，实际发生费用低于病种付费标准的，个人负担按照实际发生费用计算；高于病种付费标准的，按照病种付费标准计算。

扩大按病种报销范围。将病种治疗过程中发生的医保目录外费用，纳入按病种付费范围，医院不得以患者自费形式另行收费。

建立特殊病例医保补偿机制。按病种付费患者因合并症、并发症或病情较重等特殊情况，导致实际发生费用明显超出病种费用标准的，由医保基金对医院进行补偿，参保患者不再额外付费。

首批试点病种，涵盖了心脏支架介入、膝关节置换、老年白内障、冠状动脉搭桥术、腰椎间盘突出症等110个常见手术病种，包括外科病种46个、心脏科病种22个、骨科病种17个、妇科病种17个、眼科病种8个。每个病种的费用标准，均依据临床路径和历史数据，在医院申报、科学测算、专家论证的基础上确定，并通过“三个保障”为个人负担划上“封顶线”，保障试点病种参保患者的健康就医、全面减负。以胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术为例，参保职工按病种付费的个人负担平均为3343元，比改革前全市平均水平下降70%左右。实行按病种付费后，参保患者平均个人负担比改革前平均降低30%以上。

四项激励促进定点医院成本降低

充分运用市场机制，发挥医保杠杆作用，对试点医院实行四项激励措施。

加大医保基金支持力度。从医保基金总预算中安排专项资金，支持病种付费改革，不占用医院原有医保额度。

控费结余全部留用。医院通过控制服务成本，实际发生病种费用低于病种付费标准的，结余部分由医院全额留用。

医保费用动态调整。经医院申请，可根据医药价格变动、适宜技术服务利用等因素，适时对医保付费和收费标准进行调整。日前，已对三级医院的86个病种费用标准进行了调整。

调动医务人员控费积极性。鼓励医院建立内部激励约束机制，提高医务人员参与改革的积极性。

同时，实行信息公开制度，将病种付费政策、费用标准、个人负担等信息向社会公开，引导患者合理就医，畅通举报投诉受理渠道，主动接受社会监督。建立医保支付与医疗服务质量挂钩、激励与约束并重的考核奖惩机制，将医疗费用审核、日常监督管理、满意度调查、信息化建设以及质量控制指标完成情况，纳入对医院的年度考核范围。对年度考核80分以上的医院给予表彰；对年度考核80分以下或违规医院，扣减相应或全部质量保证金。

按病种付费实施以来，试点医院在自愿的基础上，积极参与改革工作，不断扩大实施病种范围，目前全市已有27家三级医院主动加入改革试点，实际完成按病种付费和收费结算5000余例，发生医疗费用超过2亿元，累计减轻参保患者负担5千万元。试点医院通过控制医疗成本，实现结余留用1000万元，例均结余近2000元。医保基金按规定标准支付病种费用，整体支出实现可控，初步达到了患者负担减轻、医院降本增效、医保支出可控三方共赢的改革预期。

三项创新确保医保基金支出可控

从药品需求、医疗服务、制度设计等方面出发，推出三项创新举措，促进医保基金安全运行。

自主申报确定首批试点病种。按照自愿申请原则，由医院提出试点病种，通过专家论证的形式，确定首批110个常见病种先行试点，再逐步扩大病种范围。

协商谈判确定两个费用标准。病种付费和收费标准通过医院申报和专家集体协商方式产生，剔除不必要的高价、特需医药服务项目和药品，确定医疗保险付费标准和医院相应的收费标准，实现付费与收费标准的协同联动、无缝衔接。

统筹兼顾确保控费可及。病种费用标准确定过程中，充分考虑医院的控费可及性，保障多数医院的合理利益，最终标准与多数医院的实际水平基本持平、略有降低。以医保支付标准引导收费价格合理形成，实现病种付费和收费改革的同步推进。

按病种付费后，药品、耗材等费用由医疗机构的收入变为成本，试点医院纷纷采取控制不合理用药、减少不必要检查、降低高价耗材采购价格等措施，降低医疗服务成本，控制不合理医疗费用。医保基金按规定标准支付病种费用，整体支出实现管理可控，初步达到了患者减负担、医院降成本、医保控支出三方共赢的改革预期。