控制医疗费用哪些办法更有效

在中国的医疗保障体系中，医疗保险是最重要的组成部分，其在保障参保人员的身体健康及抵御因疾病而致贫的风险方面发挥着不可替代的作用。据统计资料显示，近20年来，中国医保基金年总支出费用平均年增长幅度为19%，而同一时期国内GDP平均年增长幅度只有11%。面对如此之高的增长率，政府难以长期承受。同时随着人口的老龄化、疾病谱的变化、医疗技术的不断更新等因素出现，也带动了医疗成本的持续增高，“看病难、看病贵”这一社会问题日益凸显。因此，运用合理的手段来控制医疗费用的快速增长势在必行。

一、医保费用控制面临的问题

（一）基金支出压力增大。据统计，近年来，天津市参保人员医疗保险住院人次、住院医疗费、统筹基金支出等均呈逐年上升趋势。探析深层原因主要有两个方面：一是随着医疗保险制度的确立，医保覆盖范围逐年扩大，带动医疗费用及统筹支付金额增加；二是医疗机构规模的不断扩大，间接带动医疗费用的增长，特别是三级医疗机构所产生的医疗费用远远高于一级、二级医疗机构，因此控制三级医疗机构的住院费用是关键。

（二）支付方式有待完善。目前，天津市对定点医疗机构住院医疗费用的支付方式主要采取总额预付制、按服务项目付费、按病种付费三种结算模式。天津市自2004年起选取部分定点医疗机构实施总额预付制的试点。部分试点医院医疗费用迅猛增长的态势得到抑制，统筹基金的支出也得到有效降低。但转也有一定的负面作用。

相较之下，采用按服务项目付费的支付方式，医疗费用的增长速度较快，而实行按病种付费的方式的，较好地控制医疗费用的增长，减少医保基金的支出,但按服务单元付费目前只运用到精神病病种的费用支付上，范围太小。今年以来实行的基金总额预算管理为全面推进医保付费制度改革打开了突破口，奠定了深化完善的基础。

（三）审查机制存在弊端。无论对医疗机构实行怎样的付费机制，医保部门向医疗机构拨付医疗费用时，都会留存一部分预留考核金。但在考核的评审打分环节，经常会出现评审不严，模糊打分的情况；在支付考核预留金方面，严格依照评分标准按比例支付，还有所欠缺，因此影响了审查机制对于医疗机构违规行为的警示作用，这也是今年实行的基金总额预算管理需要借鉴的。

同时在确定服务项目合理性时，审核人员要依据个人医学知识、经验和其它因素对某些医疗费用是否支付予以判断。没有统一的权衡标准，审核人员的“自由裁量权”过大，因此在实际操作中，往往也会因为医疗行为的复杂性，让医保与医疗机构间因费用的合理性问题产生分歧。

二、完善医保费用管控的建议

（一）合理引导参保患者的就医行为

加强社区卫生服务中心的“守门人”作用。充分利用社区卫生服务资源，完善社区卫生服务中心的职能建设，将普通门诊服务下放到社区卫生服务中心来承担。如遇到病情严重、不能治疗的病例再及时转向二、三级医院，而在疾病康复阶段则再次转回社区卫生服务中心，实现分级诊疗和双向转诊。

引导患者合理就医。从实践经验来看，报销比例的高低直接关乎参保患者的经济利益，因此设定合理的医保报销比例和个人自费负担率是提高参保患者费用意识的一项重要举措。政府首先要在政策上予以倾斜，适当拉开各级医院报销比例，引导其合理就医。

（二）完善医保费用支付方式

进一步完善总额预付制。目前，不仅是天津，在全国各地的医保部门对总额预付制进行探索时，采用的都是超支分担的原则，但此方式在一定程度上，还是会影响费用控制的效果及医疗服务的质量。要想让总额预付制发挥其自身更大的作用，医保基金更好地实现可持续发展，应采取“超支自理，结余归己”的核心原则，让医疗机构更为主动地控制医疗成本。今年实行的基金总额预算管理充分体现了这一理念。

扩大单病种结算模式。单病种结算方式实质是在消除差异情况下，在不同医疗机构之间、不同病种之间做诊疗行为和费用情况的同质比较，具有规范医疗行为、减少不必要成本消耗的作用。针对精神病的单病种结算已在天津市开展多年，在费用控制上取得较为满意的效果，应开展其他病种的单病种结算管理，在全市定点医疗机构尽早实行。

积极探索多种支付方式的混合应用。对不同的医疗服务机构采取不同的支付方式。如对大型医院采用按病种付费、总额预算的混合方式；对社区医院采用按人头付费、总额预算的混合方式。国际成功经验证明，创建起合理的、多元化组合的结算模式，可以真正建立起科学有效的供方制约机制，最大限度的制约不合理的医疗行为，控制费用过快增长。

（三）构建医疗保险监控体系

减少医疗资源的浪费，控制医疗费用过快增长，除了将付费机制的选择作为一个重要的手段，还应加强对于医疗机构的监督管理，构建医疗保险监控体系。主要从四个方面着手：一是完善与定点医疗机构所签订的服务协议，在服务协议中加入完备的针对医疗服务质量方面的规定；二是加强对定点医疗机构的实时监控、现场核查；三是定期将对医疗机构的医疗服务考核结果向社会公布，接受广泛监督，培养医疗机构的主动管理与竞争的意识；四是完善临床医师的诚信系统建设，对乱开药、开大处方药的临床医师暂停其为参保患者服务的资格。

（作者刘建新 单位：市社保中心医保结算中心）

摘自： 2014年 9月 25日 《天津工人报》——医保专刊