天津市医保监查执法工作实践探索 （下）

针对医保监督行政执法过程中遇到的问题和面临的困境，笔者认为构筑医保监督法制体系，完善立法是前提，严格执法是关键，机制建设是保障，需从以下三个方面着手，积极探索实现路径。

一、建立科学完备的医保监督法律体系

（一）出台《基本医疗保险条例》

社会保险法是基本医疗保险领域内的根本大法，渐盖养老、医疗、工伤、失业，生育五大险种，不可能单独针对医疗保险领域内欺诈骗保行为进行规定。有鉴于此，应尽快出台《基本医疗保险条例》，专门对基本医疗保险的制度、原则、参保人、基金筹集和管理、医疗费用支付、医保定点服务机构管理纠纷解决、监督检查、违法情形和法律责任等问题进行规范，从***法律的高度维护医疗保险制度的统一性、规范性和公平性。

（二）出台《基本医疗保险基金监管条例》

医保监督作为一种行政执法行为，其职责、权限，内容、实施过程及调查处理等环节，目前尚无统一的程序性规定。因此，应当尽快出台《基本医疗保险基金监管条例》，对基本医疗保险基金监管行政执法行为的执法范围、执法主体、执法职权、执法实施及法律责任等程序性内容进行详细规定，特别是要对各执法环节的期限和具体要求等内容进行明确，从而在全国范围内对基本医疗保险基金监管工作进行规范，促进医保监督执法工作顺利开展。

（三）完善地方立法

由于医疗保险尚未实现全国统筹，各地区执行政策标准不一，因此，必须要结合各地实际，及时完善地方立法，保证医保政策顺利实施。特别是近年来欺诈骗保行为日趋多样化、团伙化、隐蔽化，对医保基金安全构成严重威胁，一些新型的违法违规行为，应纳入法制规制范围；同时，在执法实践中积累的一些行之有效的信息化监控手段和监督检查措施，应当以法律的形式予以确认。

二、建立严谨高效的医保监督实施体系

（一）完善医保监督执法体制建设

医疗保险监督检查是一项全新的执法领域，具有较强的专业性和复合性，随着打击欺诈骗保行为的现实需求，应当以统筹区域为单位，按照权界清晰、分工合理、权责一致的原则，尽快建立一支系统性的执法队伍，逐步完善医保监督行政执法体制，实现省、市、区（县）三级联动，属地管理，层级监督，将医保监督行政执法工作推向深入。

（二）创新监管方式开展网络执法

面对每天数以百万计的医保结算数据量，必须不断运用新技术新理念丰富执法方式：一是归集统筹区域内所有联网结算数据，形成医保大数据监管体系；二是运用“互联网+”技术，及时锁定违法违规目标和证据，实现精准监督检查，提升执法的效率和水平，让违法违规行为无论是事前、事中还是事后，都无所遁形，形成强大的社会威慑力。

（三）细化行政处罚裁量权适用标准

根据法律规定，对骗取基本医疗保险基金支出的行为，由行政部门责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，这是一个相对宽松的处罚幅度。为维护行政执法的公信力和权威性，必须规范基本医疗保险监督检查行政处罚裁量权，统一处罚标准。在充分考虑违法行为的性质、情节、涉案金额、后果、社会危害程度及当事人主观过错和消除违法行为的影响等因素的基础上，确定行政处罚裁量标准，保障法律适用的公平、公正、合理。

三、建立协调有序的医保监督保障体系

（一）完善联合执法工作机制，加强部门协作

医保监督执法机构对医保基金的监督，除就医诊疗行为外，还涉及到基本医疗保险药品及医用材料的流通和卫生行政管理等众多领域，必须积极加强与药监、卫生和公安等部门的合作，深入开展联合执法，实现执法取证权限的优势互补。在联合执法过程中，更要深入总结遇到的新情况、新问题、新特点，不断完善联合执法的方式、方法和手段，探索建立联合打击医保欺诈长效工作机制。

（二）完善行刑衔接工作机制，加强刑法威慑

2014年4月，全国人大常务委员会通过了刑法第266条解释，实现了社会保险欺诈入刑的突破。2015年2月，人社部、公安部联合发布《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》，要求进一步规范和加强社保欺诈案件查处移送工作。因此，医保监督执法机构和公安司法机关应当在现有工作基础之上，结合实际加强沟通联系，进一步完善行刑衔接工作机制，积极查处大案要案，完善执法程序，简化移送流程，必要时联合公安司法机关提前介入调查取证，有效提高打击欺诈骗保行为的刑法震慑力。

（三）完善违法违规责任体系，保障执法公信

结合执法实践，对违法违规行为仅处以经济处罚，强制力不足，效果也不佳。因此，应当根据医保制度的特殊性，进一步联合有关行业主管部门，如卫生计生、市场监管、经办管理和社会组织管理等，打通违法违规责任追究的渠道，完善警告、罚款、暂停（终止、解除）服务协议，吊销执业资格等行政处理形式。同时，要进一步加强与公安、司法机关的配合，对构成犯罪的违法违规行为移送公安机关追究刑事责任，对拒不履行行政处理决定的，应申请人民法院强制执行，充分发挥各部门职能优势，保证执法必严，违法必究。

（四）建立医疗保险诚信体系，加强政策引导

完善医疗保险诚信体系建设，应当以医保定点服务机构、医保服务医师（药师）和参保人员三类群体为信用主体，对其基础信息、正面信息和负面信息进行统一的征集、维护和管理，形成全面、科学的信用信息数据库，并以此为基础制定守信激励、失信惩戒、信用评级和动态管理等机制。同时，将医保诚信体系引入社会诚信体系管理，让不诚信者“一处失信，处处受限”，力争营造良好的医保信用环境。

在全面推进依法治国的背景下，让医保监督纳入法制轨道，是大势所趋、形势所迫。建设科学完备的医疗保险监督检查法制体系是一项系统工程，任重而道远。社会各界应当共同努力，逐步建立起“以***法律为根本、以地方立法为补充”的法律体系，“以专业机构为主体、以网络执法为核心”的实施体系和“以联合执法为纽带，以行刑衔接为后盾，以诚信医保为***”的保障体系，积极推进医保监督依法行政，构筑医保监督检查法制体系。

摘自：2018年7月26日《天津工人报》——医保专刊