医保监管重拳出击 近4个月累计查处37家违规医疗机构

2017年5月17日，市人力社保局印发了《关于加强医疗保险监督管理工作的意见》（津人社局发〔2017〕51号），针对本市医疗保险监督管理工作的特点和实践中的问题，结合欺诈骗保趋势变化，制定了一系列具体的工作措施，拓宽了医保监管的路径和手段，明确了医保监管未来的发展方向，为严厉打击欺诈骗保，有效堵塞运行漏洞，切实维护基金安全提供政策依据和制度保障。

自文件发布之日起，近四个月时间，累计对37家医疗机构的违规行为进行了连查处。

5月，市医保监督所累计处罚了4家医疗机构，同时立案调查了10家医疗机构，分别为：

一、天津市武清区大良医院

存在伪造参保人员就诊记录的违法违规行为，骗取基本医疗保险基金支出130986.00元（该单位已于调查过程中将骗取的医疗保险金退回***市社保中心）。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）项之规定，对其处骗取金额2倍罚款。

二、中国人民解放军第二七二医院

存在伪造、变造参保人员就诊记录的行为，骗取基本医疗保险金支出168564.50元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）项之规定，责令其退回骗取的医疗保险金并处骗取金额2倍罚款。

三、天津金鑫医院

存在办理虚假住院的违规行为，骗取基本医疗保险金支出3107.11元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（二）项之规定，责令其退回骗取的医疗保险金并处骗取金额4倍罚款。

四、天津和平香榭中医医院

存在变造参保人员就诊记录的违规行为，骗取基本医疗保险金支出26501.58元。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）项之规定，责令其退回骗取的医疗保险金并处骗取金额3倍罚款。

5月底，市医保监督所又立案调查了10家涉嫌存在医疗保险违法违规行为的定点医药机构，分别为：天津市滨海新区大港医院、天津市津南区咸水沽医院、天津源港信大药房、天津河西长青中医医院、天津纺织机械厂职工医院、天津南开天颐和医院、天津南开华泰医院、天津河北京津医院、天津市宝坻区海滨医院和天津市宝坻区钰华医院。

6月，市医保监督所累计处罚了5家医疗机构，分别为：

一、天津河东东山医院

存在套用备案医师名义申报医药费用、变造参保人员就诊记录的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）、（五）项之规定, 天津市人力资源和社会保障局于 2017年 5月 23日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0009号）,责令其退回骗取的医疗保险金,并处罚款132084.20元。

二、天津蓟县海琦医院

存在变造参保人员就诊记录、套用备案医师名义申报医药费用的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）、（五）项之规定,天津市人力资源和社会保障局于 2017年 5月 15日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0007号），责令其退回骗取的医疗保险金,并处罚款229007.40元。

三、天津市蔡仁堂大药房有限公司

存在将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本医疗保险药品出售、冒用备案药师名义申报医药费用、敛存他人社会保障卡、以欺诈手段骗取社会保险基金支出的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第五十条第（二）、（三）、（六）项之规定, 天津市人力资源和社会保障局于 2017年 6月 5日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0011号），责令其退回骗取的医疗保险金,并处罚款226684.75元。

四、天津河东品方门诊部

存在变造参保人员就诊记录的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于 2017年 6月 19日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0012号），责令其退回骗取的医疗保险金,并处罚款40019.00元。

五、天津市滨海新区医联大药房有限公司

存在冒用备案药师名义申报医药费用的医保违规行为给予行政处罚，根据《中华人民共和国社会保险法》、《天津市基本医疗保险规定》有关规定，责令该药店退回骗取的医疗保险基金并处骗保金额2倍罚款。

7月，市医保监督所累计处罚了14家医疗机构，分别为：

一、天津河北京津医院

存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出、套用备案医师名义申报医药费用的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（五）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于 2017年 7月 7日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0013号），责令其退回骗取的医疗保险金，并处罚款86818.08元。

二、天津纺织机械厂职工医院

存在套用备案医师名义申报医药费用的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（五）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于 2017年 7月 7日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0014号），责令其退回骗取的医疗保险金，并处罚款7068.00元。

三、天津河东金色门诊部

存在套用备案医师名义申报医药费用的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（五）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于 2017年 7月 7日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0015号），责令其退回骗取的医疗保险金，并处罚款314702.30元。

四、天津东丽华天医院

存在伪造、变造参保人员就诊记录的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于 2017年 7月 17日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0016号），责令其退回骗取的医疗保险金，并处罚款355756.00元。

五、天津南开华泰医院

存在变造参保人员就诊记录的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于 2017年 7月 17日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0017号），责令其退回骗取的医疗保险金，并处罚款201619.34元。

六、天津市西青区德文大药房

存在将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本医疗保险药品出售的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第五十条第（二）项之规定,天津市人力资源和社会保障局于 2017年 7月 17日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0018号），责令其退回骗取的医疗保险金,并处罚款25913.18元。

七、天津北辰盛辰医院（普通合伙）

存在伪造、变造参保人员就诊记录、套用备案医师名义申报医药费用、重复收费的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）、（五）、（七）项之规定,天津市人力资源和社会保障局于 2017年 7月 17日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0019号），责令其退回骗取的医疗保险金,并处罚款120694.35元。

八、天津河西德融医院

存在套用备案医师名义申报医药费用的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（五）项之规定,天津市人力资源和社会保障局于 2017年 7月 17日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0020号），责令其退回骗取的医疗保险金,并处罚款29229.70元。

九、天津福兴医院

存在重复收费的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（七）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于 2017年 7月 17日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0022号），责令其退回骗取的医疗保险金，并处罚款240715.50元。

十、天津华北医院

存在套用备案医师名义申报医药费用的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（五）项之规定,天津市人力资源和社会保障局于 2017年 7月 24日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0023号）,责令其退回骗取的医疗保险金,并处罚款1194807.27元。

十一、天津滨海新区富康门诊部

存在伪造参保人员就诊记录、套用备案医师名义申报医药费用的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）、（五）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于 2017年 7月 24日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0024号），责令其退回骗取的医疗保险金，并处罚款6561.34元。

十二、天津河西长青中医医院

存在伪造参保人员就诊记录的违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）项之规定,天津市人力资源和社会保障局于 2017年 7月 25日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0026号），责令其退回骗取的医疗保险金,并处罚款31680元。

十三、天津滨海泌尿专科医院

存在办理冒名住院的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（二）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于 2017年 7月 27日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0027号），责令其退回骗取的医疗保险金,并处罚款10576元。

十四、天津市津南区咸水沽医院

存在变造参保人员就诊记录的违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）项之规定,天津市人力资源和社会保障局于 2017年 7月 27日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0028号），责令其退回骗取的医疗保险金,并处罚款21414元。

8月，市医保监督所累计处罚了2家医疗机构，同时暂停2家定点医疗机构医疗服务协议。分别为：

一、天津河东津民医院

存在伪造参保人员就诊记录和套用备案医师名义申报医药费用的违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）、（五）项之规定,天津市人力资源和社会保障局于 2017年 8月 2日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0033号），责令其退回骗取的医疗保险金,并处罚款26304.92元。

二、天津市滨海新区大港医院

存在伪造、变造参保人员就诊记录的违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）项之规定,天津市人力资源和社会保障局于 2017年 8月 2日 对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0034号），责令其退回骗取的医疗保险金,并处罚款143129元。

市医保监督所分别对天津南开渤海专家医院、天津大港港滨综合门诊部进行立案调查。经查，天津南开渤海专家医院涉嫌存在骗取医保基金的违规行为，现已被天津市社会保险基金管理中心暂停其医保城职、城乡住院费用结算；天津大港港滨综合门诊部涉嫌存在骗取医保基金的违规行为，现已被天津市社会保险基金管理中心暂停其医疗服务协议。

摘自： 2017年 8月 31日 《天津工人报》——医保专刊