四市同步推进医保精细化管理——第六届京津沪渝医疗保险论坛在渝召开

10月16日，“第六届京津沪渝医疗保险论坛”在重庆召开。***人力资源和社会保障部医疗保险司、社保中心、中国医疗保险研究会相关负责同志出席。

论坛上，四市分别就各自医保支付方式改革、医保监督管理工作的经验进行交流。

北京——多元化付费体系

北京市医疗保险事业经过十余年的改革发展，实现了从制度全覆盖到人群全覆盖，保障水平不断提高，参保人员就医更加方便快捷。近年来，随着各项惠民政策的落实和持卡就医的全面实施，群众的医疗需求快速释放，医疗费用不断攀升，医保基金收支平衡的压力逐步加大。为遏制医疗费用过快增长的势头，保证医保制度的可持续发展，北京市自2003年起率先在全国开始了付费方式改革的研究，先后推出了单病种付费、按（床）日定额付费、DRGs付费和总额预付等多种付费方式，目前形成了以总额控制为主，多种付费方式并存的多元化付费体系。

单病种付费。指以单一疾病为单位，就患者全程治疗费用制定统一支付标准，无论实际花费多少均按此标准向医院进行支付管理机制。主要针对诊断明确、治疗方式相对固定的常见急性病。目前北京已推出19种疾病的单病种付费办法。其中全市推广的有阑尾炎、甲状腺肿、白内障、子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、腹股沟疝、股疝、胆石症、拇外翻9等种；在部分医院试行青光眼、股骨骨折、肛周脓肿、肛裂、肛瘘、痔、子宫内膜异位、乳腺良性肿瘤、前列腺增生、下肢静脉曲张等10种。

按（床）日定额付费。指针对某一类患者群体，就其在固定时间段内（如每日）发生的治疗费用制定统一支付标准，无论实际花费多少均按此标准向医院进行支付的管理机制。主要针对诊断明确、治疗方式有一定规律可循的常见慢性病。目前已推出精神病、肾移植术后抗排异治疗、肝移植术后排异用药、心脏移植术抗排异用药、肺移植术后抗排异用药等5种定额付费办法。

DRGs付费。作为病例组合的一种分类方案，是为评估医疗质量所提供的一个可进行量化比较的科学分类方法。侧重于优化医院管理、降低成本、控制医疗质量。DRGs-PPS则是在此基础上进一步衍生出的向医院方进行付费的管理机制，不同的是它绕开了单病种付费按临床路径测算支付标准的局限性，而直接从预算费用合理分配着手，实现了对复杂疾病支付标准的打包测算。北京市自2011年10月开始在北三、人民、朝阳、天坛、宣武、友谊等六家三级综合定点医疗机构试行108个病组的DRGs付费。

总额控制。指由付费方与医疗机构进行协商，以医疗机构近几年发生的医疗费用为依据，确定其在一年内的预算总额，以此进行付费的方式。2014年，已有263家定点医疗机构实行总额预付，1554家定点医疗机构实施总额控制。

北京市医疗保险部门负责人指出，付费方式的选择不仅仅是经济学和医学发展的产物，更是社会科学领域的问题，任何一种付费方式都有其优势和不足，如单独实行其中之一，从长远来看都会产生较为集中的社会矛盾，所以，关键是要充分地认识医疗市场的复杂程度，找准现在要解决的主要问题，正确定位今后如何发展，形成多元化付费机制。随着数据的逐步积累，北京市下一步将对DRGs分组的合理性进行验证，深入研究完善配套监管措施，统一病案首页信息，加快疾病分组付费研究，不断推进DRGs付费改革工作。

天津——数字化监管，促进与服务融合

同北京市遇到的问题类似，随着天津市全民、惠民、便民医保政策的不断推进实施，人民群众就医需求集中释放，医疗服务供给失序，欺诈骗保现象时有发生，医疗费用快速增长，严重影响了医保基金安全和可持续发展。为此，天津市政府在2011年决定强化医疗保险监督检查工作，维护正常医疗保险运行秩序。

健全医疗保险立法。在总结10年医保运行经验的基础上，将行之有效的制度政策、管理服务措施等上升为政府立法，特别是明确了医疗机构 和 医师、药店和药师、参保人员和经办机构的法律责任，为医保监管提供法律依据。

组建专门执法机构。2012年1月30日天津市医疗保险监督检查所成立，主要职责是通过信息化手段，对全市1000万参保人员、2000余家医保定点服务机构、3.5万名医保服务医师（药师）的就医诊疗行为，以及1万余种品规的医保药品、5000余种诊疗项目的使用情况，实行“无盲区”实时监控和监督检查。

开发实时监控系统。天津市在2009年研发医保实时监控系统，在全国率先实现数字化医保监管模式。开发建设联网监控、监督管理、地图导航、宏观视图、事后分析5大功能模块，涵盖门诊、门特、住院、医师、药师、医疗机构、医保药品、医用材料、诊疗项目、特殊群体等10大版块，建立了39大类、245项的基础监控指标体系。通过对海量就医诊疗数据自动筛查分析，及时判断发现医保违规行为，在网上架设了“红绿灯”三级监管机制，区分绿、黄、红三个级别的疑似违规情况，并分别进行“跟踪调查、重点监控、违规处理”，同时重点对我市突出的门特病种、用药频次和发生费用等指标设定监控阈值，划定“警戒线”。

健全医保依法行政。天津市医保监管坚持依法行政，严格执行“数据筛查、量化分析、审批锁卡、约谈核实、实施处理”五步执法工作流程。同时，与药监、卫生、公安等部门联合，建立反欺诈常态工作机制，设立联合办公室，相互沟通支持，定期联络通报，形成强大威慑力，有效打击欺诈骗保。注重社会宣传，开通多种社会举报投诉渠道，实现医保监督社会化，着重建立专门机构监督与社会监督并举的监督体系，利用媒体宣传，以发布典型案例的方式，加强舆论引导，形成正向激励。

新技术促进监管与服务融合。2013年，天津市研发医保监管服务平台软件，与实时监控系统有效衔接，将全市3.5万名医保服务医师（药师）纳入服务范围。平台首期开通了短信服务，以一般、特定、专题等方式发送医保工作的政策宣传、警示提醒、通报批评等方面内容，疑似违规行为较轻的医师（药师）发送警示性告知，同时发送给其主管院长、药店店长和医保工作机构的负责人。截***目前，已发送短信近13万余条。

上海——医保监管的先行者

***支专业化医保监管队伍。上海市在医保改革初期即按照政事分开原则，组建了定点医药监管处和市医保监督检查所。作为医保专职监督管理机构，以人员队伍的专业性，带动提升医保管理的科学性和有效性，并初步形成市医保监督所、区医保办监督科的两级医保监管网络，同时设立专门的社会化医保咨询服务电话。

***部医保监督政府规章。在2011年，上海市率先以政府规章形式出台《上海市基本医疗保险监管办法》，建立了以《监管办法》为核心，包括就医规定、医保目录等一系列管理规范，为规范医保监管奠定法律基础。同时建立了庞大的医保费用信息化结算系统 和执业 医师库等数据库分析系统，极大提高了医保监管效率。基本形成网上实时监控、门诊异常就诊和费用情况审核、举报调查、常规和专项检查相结合的全方位监管模式。

纳入平安建设实事项目。自2011年起，为进一步加大对医保欺诈行为的综合打击力度，上海市连续三年将“防范和打击医保欺诈，维护医保基金安全”列为平安建设实事项目。经过集中整治，已经取得了阶段性成效，破获重大骗保案47起，其中32起案件中的53名骗保人被判处有期徒刑，最高刑期13年，骗保贩药等违规违法行为得到遏制。

重庆——在西部率先实现医保省级统筹

重庆的医疗保险工作始终坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，不断加强制度完善和体制机制创新。2009年、2012年分别实现了医保城乡统筹和全市统筹。全市参保政策、待遇标准、信息系统、基金管理、经办流程实行“六统一”，增强基金抗风险能力，区县间基金收支不平衡的问题得到了有效解决。

以总额控制为主，深化医保支付制度改革。在完善医保付费方式上，重庆市确立了以总额控制为主的结算制度，建立了公开透明的谈判协商机制、激励约束和风险共担机制、以及较为科学合理的总额控制指标体系；同时制定了单病种结算办法，配合总额控制，促进医院主动控费、分级诊疗。

以统筹城乡为基础，推进医保费用智能审核监控体系建设。重庆市坚持“以付费制度改革引导医院行为，以建立医保医师制度规范医疗行为，以建立监控系统查处违规行为”三个理念，以“预警、监控、统计”功能三位一体的目标建立医保费用智能审核监控体系，并于2013年12月底正式上线运行。此系统设有7大功能模块，预警监控90项指标，可预警13种疾病、47种重点项目、30种费用指标。通过系统的建立、多部门联合监管机制，区县之间交叉检查，健全了日常监管措施体系。

摘自： 2014年 10月 30日 《天津工人报》——医保专刊