市医保监督所多措并举齐抓共管 高压打击医保欺诈骗保行为

今年以来，天津市医保监督所依托实时监控系统，采取多项措施，保持医保监督检查的高压态势，严厉打击欺诈骗保行为。截***2018年6月6日，共筛查疑点数据17万条，立案查处81件，追回医保基金768.56余万元，罚款841.16余万元，规避医保基金损失1.35亿元，向公安移送涉嫌欺诈骗保案件18件，在媒体发布案件公示公告23期，向卫生计生、市场监管等主管部门通报欺诈骗保案件信息50次。

一是持续开展“网警巡查”。利用医保实时监控系统违规指数预警和趋势监控功能，通过短信提醒、约谈函询、立案调查、跟踪监控和“回头看”等方式，做到随时预警、迅速反应、及时查处，加强事前事中警示，规避基金损失。

二是专项进行监督检查。2月4日，依托医保实时监控系统筛查出的2.5万余条疑似违规信息，联合各区分中心对100余家定点医疗机构开展欺诈骗保专项打击行动。4月17日，启动实施专项监督检查工作，对200家重点区域医疗机构开展专项监督检查，保持打击欺诈骗保高压态势。

三是强化多方联合执法。积极协调市公安、市场监管、卫生计生部门，组织开展联合出击取缔非法医保药品倒卖窝点、跨地区联合取证、线索通报、信息共享和案件移交等多种形式的联合执法行动，严厉打击涉嫌犯罪的医保违法违规行为。

四是打造现场教育基地。联合卫生计生、市场监管和经办管理等部门，约请重点监控定点医药机构走进监控大厅，或深入基层上门服务，召开现场警示教育培训会，引导定点医药机构及医保医师（药师）自觉规范就医诊疗行为，有力遏制了医保费用过快增长的势头。

五是推进医保诚信管理。依托市场信用主体平台，将医保违规主体及相关信息定期推送***市场监管部门，对违规主体进行失信评级；与中国人民银行、市社会组织管理局就加强医保诚信建设工作进行对接，开展信息共享，实行联合惩戒。

六是积极探索智能监管。结合工作实际，升级改造医保实时监控系统，逐步向异地就医、病种付费等方向拓展应用。同时，积极与市卫计委沟通，主动深入定点医药机构开展调研，加快推广“互联网+视频监控”工作，截***目前，已有70余家定点医药机构纳入“互联网+视频监控”系统监管范围。

七是加大通报公示力度。坚持“一案双查，一案双报”原则，对查处的违法违规案件信息，***时间通过相关媒体平台向社会进行公示，并向违法违规定点服务机构及相关人员的上级主管部门、纪检监察部门、人大、政协、民主党派和社会组织管理等部门通报，建议相关部门给予执业资格和党纪政纪处理，形成社会共同监管的良好氛围。

据统计，2018年6月以来，市人力社保部门已依法对12家定点医疗机构和1名参保人员予以行政处罚，分别为：

定点医疗机构

一、天津博寿堂中医医院

存在伪造参保人员就诊记录、套用备案医师名义申报医药费用以及使用过期检验试剂进行检验并申报医保费用骗取社会保险基金支出的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）、（五）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2017年8月25日对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0038号）,责令其退回医疗保险金,并处罚款1288926.00元。

二、天津河北新健门诊部

存在重复收费的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（七）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2018年4月19日对其作出行政处理决定（津医监处字[2018]第0043号）,责令其退回医疗保险金,并处罚款40465.00元。

三、天津市河北区本草门诊部

存在套用备案医师名义申报医药费用的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（五）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2018年4月19日对其作出行政处理决定（津医监处字[2018]第0044号）,责令其退回医疗保险金,并处罚款35577.80元。

四、天津市河北区仁惠门诊部

存在套用备案医师名义申报医药费用的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（五）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2018年4月23日对其作出行政处理决定（津医监处字[2018]第0045号）,责令其退回医疗保险金,并处罚款79652.18元。

五、天津市宝坻区大口屯医院

存在伪造参保人员就诊记录的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2018年4月23日对其作出行政处理决定（津医监处字[2018]第0046号）,责令其退回医疗保险金,并处罚款156628.00元。

六、天津易生堂医院有限公司

存在套用备案医师名义申报医药费用及重复收费的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（五）、（七）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2018年4月23日对其作出行政处理决定（津医监处字〔2018〕第0047号），责令其退回医疗保险金，并处罚款297518.48元。

七、天津河北博粹中医医院

存在伪造参保人员就诊记录的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2018年4月23日对其作出行政处理决定（津医监处字[2018]第0048号）,责令其退回医疗保险金,并处罚款13590.00元。

八、天津安捷医院

存在伪造、变造参保人员就诊记录以及重复收费的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）、（七）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2018年5月7日对其作出行政处理决定（津医监处字[2018]第0049号），责令其退回医疗保险金，并处罚款52541.30元。

九、天津河东东兴医院

存在伪造、变造参保人员就诊记录以及重复收费的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）、（七）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2018年5月4日对其作出行政处理决定（津医监处字[2018]第0050号），责令其退回医疗保险金，并处罚款211295.00元。

十、天津市听力障碍专科医院

存在伪造、变造参保人员就诊记录的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2018年5月7日对其作出行政处理决定（津医监处字〔2018〕第0051号），责令其退回医疗保险金，并处罚款6532.20元。

十一、天津河北天润医院

存在伪造参保人员就诊记录、套用备案医师名义申报医药费用以及重复收费的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（一）、（五）、（七）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2018年5月7日对其作出行政处理决定（津医监处字[2018]第0052号），责令其退回医疗保险金，并处罚款262995.18元。

十二、天津河西滨湖中医医院

存在套用备案医师名义申报医药费用、超出核准登记的诊疗科目开展诊疗活动的违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条***款第（五）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2017年11月1日对其作出行政处理决定（津医监处字[2017]第0060号）,责令其退回医疗保险金，并处罚款231423.66元。

参保人员

参保人员郑福荣（12010319551111XXXX）

存在办理虚假肺心病门特登记骗取基本医疗保险基金的行为，属于以欺诈、伪造证明材料手段骗取社会保险待遇的违法行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第二十七条***款第（一）项之规定，天津市人力资源和社会保障局于2018年1月31日对其作出行政处理决定（津医监处字[2018]第0016号）,责令其退回医疗保险金,并处罚款41879.35元。

摘自：2018年6月28日《天津工人报》——医保专刊