看病报销少跑腿 洛阳推行商业保险经办基本医保

医疗保险基金是老百姓的“保命钱”，如何管？近年，在政府主导下，我市通过购买服务方式，委托商业保险机构经办基本医保的审核、结算、支付等具体业务，充分发挥商业保险公司专业优势，节约行政成本，提高服务效率。

今年6月，全国深化医改经验推广会暨2017中国卫生发展高峰论坛在郑州召开，发布35项深化医改重大典型经验，我市推行商业保险经办基本医保名列其中。

看病报销少跑腿

近日，在医院的结算处，86岁的洛龙区李楼镇太平村村民陶冬英报销的4245.6元医疗费用通过窗口结算直接减免。以前，由于基本医保、大病保险、困难群众医疗救助等险种由不同的机构管理，患者要垫付医疗费，携带住院证、出院证、病历、费用清单、诊断证明等相关材料到不同的地点和窗口来回奔波办理报销手续。现在，患者报销在医院实现了“一站式”结算。

近年，根据有关政策，通过公开招标，以政府购买服务、协议管理的形式，我市城镇职工大额补充医疗保险、新型农村合作医疗、城乡困难群众医疗救助、城镇居民基本医疗保险等交由中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司(下称洛阳人寿)承办或经办。

按照相关协议，社保部门负责社保基金征缴、财政账户设置及结算支付渠道管理。参保居民在定点医院直接结算个人负担的医疗费用，对异地就医、市内外急诊等医疗费，由商业保险受理资料和初审，社保部门复核并按规定报销医疗费用。

“这是流程的优化和手续的简化，让信息多跑路，让群众少跑腿。”市社保局相关负责人介绍，我市还利用中国人寿全国统一管理、网点遍布全国的优势，搭建了全国20个城市的异地就医结算平台，极大方便了群众看病就医。

基金安全有保障

委托办理并不意味着社保机构放手不管，购买服务不等于放弃管理责任。社保机构始终坚持“三不变”和“三统一”原则。“三不变”即：社会保险经办机构监督管理职能保持不变，负责的基金筹集、财政专户管理制度保持不变，社会保险部门负责的特殊疾病门诊、异地就医、转诊审批和信息数据管理权限保持不变；“三统一”即：全市居民医保“统一管办分离制度、统一委托经办项目、统一委托业务流程”。

市财政按照年度居民医保基金筹资总额的1%向洛阳人寿支付委托管理费用，由财政列入预算。根据协议规定，管理费先按费用总额90%拨付，年终审核无违约时支付剩余的10%。而为了确保医保基金安全，社保部门对洛阳人寿设置差错率、工作量、服务水平考核等三道“防火墙”，如果达不到相应指标将扣除一定的委托管理费。

“这激励着我们不断提升专业化经营水平。”洛阳人寿健康事业部副经理莫启晖说，通过聘请医疗专业技术人员，按照基本医疗保险政策对参保住院病人病历进行初审，社会保险经办机构和定点医疗机构都较为认可，减少了以前由于医疗信息不对称产生的误解和纠纷，保证了客观公正，在一定程度上避免了医疗费审核工作中的人情干扰和关系支付。

政府服务更高效

实行委托办理，减轻了财政压力，有效降低了政府管理成本。目前，我市城镇居民基本医疗保险委托经办人数104.8万名，按参保每万人1个经办人员计算，全市经办机构需人员编制104名，工资和各项费用约需支付600万元，而委托商业保险公司管理费用约160万元，一年减少财政支出440多万元。

同时，随着参保居民和就医人数的逐年增加，特别是医疗费用审核工作量的急剧增加，实行委托管理后，委托单位不仅分担了社会保险经办机构的工作压力，在一定程度上也缓解了经办力量不足的问题。

市社保局相关负责人表示，社会保险基本业务委托办理后，社保机构和商业保险机构各司其职，服务的本质没有变，政府运营成本却大幅降低，并且两道“闸门”共同杜绝“漏洞”。