开封市发布《关于规范完善重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用工作的通知》

12月17日，记者从市医保局获悉，为确保***谈判药品及时落地，根据《河南省医疗保障局关于规范完善我省重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用管理工作的通知》(豫医保〔2020〕2号)和《关于规范完善河南省省直职工重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用的通知》（豫社保〔2020〕9号）精神，开封市发布《关于规范完善重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用工作的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》指出，此次支付范围，将2019年***谈判药品麦格司他等27种药品暂定为门诊特定药品，纳入开封市基本医疗保险统筹基金支付范围。同时调整开封市重特大疾病相关药品限定支付范围。

《通知》要求，参保人员使用门诊特定药品相关费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，不设起付线，乙类门诊特定药品首自付比例为20%。城乡居民医保统筹基金支付比例为80%(脱贫攻坚期内的农村参保贫困人口为85%)，职工医保统筹基金支付比例为85%，退休人员90%。其他相关待遇仍按原规定执行。

医保统筹基金支付门诊特定药品费用数额计入基本医保统筹基金年度最高支付限额。符合城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助等支付规定的费用，由大病保险、困难群众大病补充保险和医疗救助按规定支付；符合城镇职工大病保险和公务员医疗补助支付规定的费用，由城镇职工大病保险和公务员医疗补助按规定支付。除耐多药结核病、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全引起的贫血外，享受门诊特定药品、重特大疾病相关药品待遇的参保人员，不再享受相关病种门诊慢性病待遇。住院期间不能重复享受门诊特定药品、重特大疾病相关药品待遇。

参保人员发生的医疗费用，属于个人负担部分由本人持社保卡或现金与定点医药机构直接结算；纳入报销部分由定点医药机构先行支付，每月汇总后向医保经办机构申请结算。

本通知自2020年4月1日起执行。2020年4月1日起自本通知印发前发生的符合门诊特定药品、重特大疾病相关药品使用条件的医疗费用，由医保经办机构按规定进行追溯报销。