焦作市出台基本医疗保险门诊重症慢性病管理暂行办法

为进一步减轻患有重症慢性病参保人员的门诊医疗费负担，提高广大参保人员的基本医保待遇，近日，焦作市出台了《焦作市基本医疗保险门诊重症慢性病管理暂行办法》(以下简称《办法》)，将城镇职工和城乡居民门诊重症慢性病的病种、用药范围及化验、检查和治疗范围实行统一，城镇职工、城乡居民门诊重症慢性病病种分别由原来的21种和10种调整为24种。同时，参保患者申报门诊重症慢性病的地点和方式也有所改变。据悉，该《办法》自今年7月1日起施行。

据了解，目前，焦作市市直享受门诊重症慢性病待遇的患者有2万余人。

门诊重症慢性病病种

统一增加***24种

以前，纳入焦作市城镇职工医保统筹基金支付范围的门诊重症慢性病病种有21种，纳入原城镇居民医保统筹基金支付范围的门诊重症慢性病病种有10种。该《办法》将城镇职工和原城镇居民的门诊重症慢性病病种分别由原来的21种和10种调整为24种，涵盖了城镇职工、原城镇居民和新农合所有重症慢性病的病种。

该《办法》规定，纳入焦作市基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊重症慢性病病种包括24种，分别是：恶性肿瘤(放疗、化疗，不含非小细胞肺癌)；慢性肾功能不全(不含透析)；异体器官移植患者(抗排异治疗)；高血压Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一)；糖尿病(不含Ⅰ型糖尿病，合并感染或有心、脑、肾、眼并发症之一)；急性脑血管疾病后遗症；肝硬化；帕金森氏病；慢性肺性心脏病；类风湿性关节炎；系统性红斑狼疮；重症肌无力；精神分裂症；股骨头坏死；硬皮病；丙型病毒性肝炎；支架术后；混合性结缔组织病；干燥综合征；冠心病(非隐匿型)；肺结核(免费项目除外，不含耐多药肺结核)；强直性脊柱炎；慢性阻塞性肺疾病；癫痫病。

“该《办法》不仅增加了冠心病、肺结核、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、癫痫病等新病种，而且扩大了用药范围及化验、检查和治疗范围，比如糖尿病的用药范围增加了长效人胰岛素类似物、重组甘精胰岛素等。”市医保中心负责人解释。

初审：由基层医疗机构实施

时间：原则上每年9月、10月

该《办法》对申报鉴定方式也作了调整。从今年起，焦作市实行门诊重症慢性病鉴定初审制，社区卫生服务中心等基层医疗机构指定具有主治医师以上职称的专家，负责门诊重症慢性病日常申报的初审工作。需要参加门诊重症慢性病鉴定的人员，可持焦作市门诊重症慢性病认定表、就诊病历等相关资料，报社区卫生服务中心等初审后，各级医保经办机构再定期组织专家对参加鉴定人员进行复审和鉴定。

除了恶性肿瘤(放疗、化疗)、异体器官移植、支架术后、肺结核以及丙型病毒性肝炎病人，需提供当年度相关疾病住院病历，可随时申请鉴定外，其他病种原则上每年9月申报、10月组织鉴定，具体时间由各医保经办机构根据工作开展情况自行决定。

此外，鉴定为支架术后的慢性病患者，享受慢性病待遇的有效期为一年。享受待遇满一年的，如患有其他重症慢性病规定病种的，可重新参加每年度鉴定。

申报重症慢性病所需材料

申报门诊重症慢性病材料包括三种：

一是“焦作市基本医保保险重症慢性病鉴定申请表”。符合该《办法》规定病种的参保人员，可按规定填写“焦作市基本医保保险重症慢性病鉴定申请表”，城镇参保职工到所在单位领取申请表并登记；参保居民到参保登记的社区卫生服务中心或乡镇卫生院领取，并由所在社区卫生服务中心或乡镇卫生院盖章，以确认本人参保缴费情况。

二是本人社保卡原件(无社保卡的，需携带本人身份证原件)。

三是近三年住院病历复印件及住院期间的检查、化验报告单复印件(以加盖医院病案室红色印章为准，若提供的为非红色印章复印件，但在医保结算信息系统中查询到该次住院记录的，其复印病历可以采用)，确无住院病历的需提供门诊病历(应是原始病历，复印件无效)以及X光片、CT片、MRI片、心电图及近期相关检查、化验结果等材料或现场检查化验，由专家出具鉴定意见。

门诊重症慢性病患者享受的待遇

对于鉴定合格的人员，医疗保险经办机构统一安排发放“焦作市门诊重症慢性病就医卡”，重症慢性病患者根据病情和方便就医原则，可在焦作市域内选择一家定点医疗机构作为门诊重症慢性病就医定点，原则上优先选择基层医疗机构。所选定点原则上一个年度内不作变更，确需变更的，每年12月份到市医保中心申请办理。

据悉，重症慢性病患者门诊报销不设起付线，城镇职工统筹基金支付比例为80%，城乡居民统筹基金支付比例为70%。

该《办法》要求，定点医疗机构在对重症慢性病病人进行医疗服务时，必须认真执行焦作市门诊重症慢性病规定用药、检查和治疗范围，进口药参照国产同类药品价格结算，并使用指定的专用复式处方，一次处方开药品种数量不超过5种。维持治疗用药一般应控制在一个月的量，对症支持用药应控制在一周的量。

门诊重症慢性病患者持重症慢性病就医卡、社保卡到本人所选定的门诊重症慢性病定点医疗机构就医、购药，所发生的医药费用持卡结算，患者只需缴纳个人负担部分，统筹基金支付部分(报销部分)由定点医疗机构先行垫付，每月与市社会医疗保险中心结算一次。个人账户已经支付的，统筹基金不得重复支付。特殊情况需外购药及外出检查治疗的，由定点医疗机构医师提出申请，经医院医保办审核，方可到慢性病定点药店购药和院外检查治疗，所发生的医药费用先由本人垫付，每季度最后一个月的20日***25日按要求报送***定点医疗机构结算。特殊病种患者，由医保经办机构按季度结算。