许昌市规范定点医疗机构医疗服务行为

为进一步促进基本医疗、工伤和生育保险定点医疗机构规范医疗服务行为，从即日起，许昌市人社局抽调有关人员，对许昌各县（市、区）医疗、工伤和生育保险定点医疗机构专项检查活动开展情况进行为期一周的抽查。

据了解，医疗、工伤和生育保险定点医疗机构专项检查活动于3月底启动，分动员部署、定点自查、各级检查、市级抽查、省级抽查、整改提升等6个阶段进行，旨在进一步掌握定点医疗机构医疗服务管理现状，及时发现影响社保基金安全的隐患和问题，重点检查纠正定点医疗机构通过伪造病历、虚假住院等形式套取、骗取社保基金的违法违规行为；建立完善定点医疗机构严格自律、经办机构协议管理、行政部门依法监管、社会协同监督的工作体系，严防欺诈骗保违法违规行为发生，切实维护社保基金安全和参保人员的合法权益。

此次专项检查对象是全市各级基本医疗保险、工伤保险、生育保险定点医疗机构，检查内容包括医保管理机制和医疗服务管理两个方面。在医保管理机制方面，主要检查医保管理机构设置及专（兼）职管理人员配备、医保政策宣传及医务人员培训、医保管理制度及医院内部管控措施建立和落实情况。在医疗服务管理方面， 主要检查住院参保人员身份核验是否严格，有无冒名住院现象；出入院标准执行是否严格，有无挂床住院、分解住院现象；处方、医嘱、病程记录、费用清单、票据、检查及治疗结果等是否吻合，与实际使用情况是否一致；用药及诊疗管理规定执行是否严格，有无超限定使用范围及适应证用药、有无超疗程或超剂量用药现象，有无超范围治疗、过度检查、重复检查现象；目录管理是否规范，有无将政策范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施等费用串换为政策范围内费用，套取社保基金现象；医疗费用结算是否规范，有无重复收取、分解收取、超标准或自定标准收取费用现象；是否存在以免费治疗或利益诱导等方式拉拢参保人员住院现象；病历书写、处方管理等医疗文书管理规定执行是否规范，有无以伪造医疗文书、虚构医疗服务、虚记费用等方式，骗取社保基金现象；药品及医用材料进销存台账、检验检查记录、理疗记录、财务票据或凭证等管理是否规范，有无账证不符、账账不符、账实不符现象；是否存在延伸定点服务或为非定点医疗机构提供结算等10项内容。

许昌市人社局工作人员表示，市级抽查结束后，各县（市、区）要采取边检查边整改和集中整改的方法，建立整改问题清单，明确责任人、整改措施和时限要求；对检查期间发现的医保违法违规问题，要按有关规定进行严肃处理，对情节较重的定点医疗机构，依规责令限期整改或取消其定点资格，构成犯罪的按规定移交行政部门依法处理。