开封召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动动员会

11月28日，开封市召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动动员大会。市社保局局长任芳芳指出，医保基金是群众的治病钱、救命钱、健康钱，关系到每一名参保人员的切身利益。维护医保基金，责任尤为重大、任务十分艰巨。打击骗取医疗保障基金行为刻不容缓，各单位要落实好、配合好本次专项行动，在全市范围掀起打击欺诈骗保的浪潮，建立长效机制，打一场打击欺诈骗保的持久战。我市医保经办机构、各定点医疗机构的相关负责同志参加会议。

会上，大家首先观看了中央电视台对沈阳市两家定点医疗机构骗保事件的报道，传达了***、省、市有关文件精神，安排部署了我市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。任芳芳就如何落实本次专项行动提出要求。

据了解，截***10月，开封市参加基本医疗保险共411万人，其中城镇职工基本医疗保险55.55万人，城乡居民基本医疗保险参保355.44万人，覆盖率达95%；城镇职工基本医疗保险征缴收入8.27亿元，城乡居民基本医疗保险征缴收入23.81亿元。城镇职工基本医疗保险基金支出6.57亿元，城乡居民基本医疗保险基金支出17.97亿元。

全市定点医药机构509家，其中定点医疗机构137家，三级医疗机构6家、二级23家、一级208家，定点零售药店372家。

在医保基金监管中，开封市采取的主要做法是：

一是不断深化支付方式改革。医保支付方式改革是医保制度建设的核心，是抓好医保工作的关键。我市医保支付方式改革是在总额控制的基础上，逐步开展以按病种付费为主，按床日、按病种、按人头等的多元复合式医保支付方式。今年以来，我市继续坚持总额控制的方针，并开展多个方面的改革尝试，如按病种、按床日等方式都在积极推进，使基金支出更加合理高效，也遏制了基金支出的过快增长。

二是继续加强协议管理。进一步完善了定点医疗服务协议，充分发挥协议的约束作用，将总额控制额度、药占比、违约责任、超支分担机制等各项控制指标写入协议。日常对协议规定各项指标进行实时监控，及时与定点机构进行预警沟通，控制不合理医疗行为的发生。

三是继续推行智能监控。积极推进智能监控系统建设及日常管理，我市2016年9月启动智能监控系统，2017年新上线26条规则，截***目前，上线规则41条。2018年1月***10月，共检测出疑似违规信息7946条，认定824条，涉及违规金额35.3万元。通过近两年的运行，医疗数据违规信息呈明显下降趋势，违规费用逐步减少，基金不合理支出得到了有效控制。

五是进一步完善医保医师管理。根据智能监控和日常巡查情况，将违规医疗服务行为追溯到每名医师。截***10月底，共对市区范围内的389名违规医师扣分处理，今年年底将对扣满12分的协议医师暂停其为参保人员提供医疗服务的资格，对违规行为进行警示。

今年年初，开封市就召开了定点医疗机构专项检查活动动员大会，会上，大家一起观看了央视曝光安徽、江苏等地多家医疗机构通过伪造病历、虚假住院等方式骗取医保基金事件等的报道。一年来，从人民日报到中央电视台的曝光力度，从***、省不断组织专项行动，监督检查力度不断加大的形势来看，***对欺诈骗保问题保持了高压态势。从以上现象可以看到，医保基金作为重要的民生资金，各个媒体、各个部门、社会各***都非常关注，已经成为舆论的焦点、监督的重点。而从屡禁不止的骗取行为也可以看出，医保基金成了一些不法人员投机的目标，成了“唐僧肉”。据审计署2017年1月发布的医疗保险基金审计结果，全国923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元。欺诈行为已经发展到较为严重的地步，造成了非常恶劣的影响，已经到了必须根治的关键时刻。

任芳芳明确要求，各单位要落实好、配合好本次专项行动。医保基金本就筹资困难，近两年来，***不断进行支付方式、智能监控等方面的改革和研究，以期将有限的资金用于最需要的参保患者身上。而不断出现的欺诈骗取行为，则造成了本就紧张的医保资金的流失。为此，今年***专门出台了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案，部署在全国的行动。我市根据河南省的安排，联合卫计委、公安、药监部门出台了我市的专项行动方案，决定在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，各单位一定要高度重视。各定点医疗机构和定点零售药店要支持和积极配合专项行动，完成各个阶段工作任务。各级社会保险经办机构要加强组织领导，制订工作方案，认真组织实施，做好与兄弟单位的协调配合工作。各县、区也要迅速行动，比照市里展开工作，在全市范围掀起打击欺诈骗保的浪潮，形成强大的舆论氛围。所有参与此项工作的同志，要正确对待检查中发现的问题，不隐瞒、不护短、不推诿，严肃工作纪律，严格依法办事。

任芳芳最后指出，要建立长效机制，打一场打击欺诈骗保的持久战。从现实来看，防范和打击医保欺诈骗保违法行为是一项长期性、系统性工作，要从法律、管理、监督以及舆论引导等各个方面，多管齐下、堵塞漏洞、联合发力，只有不断完善监管体系，才能维护医保制度健康可持续发展。在今后的工作中，要重点做好以下工作：

一要加大监督检查工作力度。进一步对现有医保管理部门的力量进行有效整合，切实壮大监督检查执法队伍，以网络筛查、日常检查、专项检查、联合检查等形式，全面加大医保监督检查力度和覆盖面，对各种违法违规行为，发现一起，查处一起，予以严厉打击，形成持续打击欺诈骗保的高压态势。

二要依法依规强化责任追究。全国人大常委会通过的刑法解释明确规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为。《社保法》规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。此次沈阳事件两家医院已被停业整顿，公安部门对涉嫌骗保的犯罪行为开展调查，已经刑事拘留37人，移交纪委监委2人。因此，今后对欺诈骗保的单位和个人，不但要按规定、按协议进行处理，还要严格按照法律法规追究其相应责任，骗取的医保基金要一律追回。对相关直接责任人有执业资格的，要及时通报有关部门依法吊销执业资格，并依规依纪追究其党纪政纪责任。对涉嫌构成犯罪的，要移送公安机关立案侦查，严肃追究其刑事责任，决不以罚代刑、纵容犯罪。

三要加强正面宣传和警示教育。欺诈骗保案件多发频发，一个重要的原因就是部分医院和参保人员的医保法制意识淡薄，唯经济利益***上，没有认清医保制度安全运行的重要意义。因此，医保经办机构要着力从两方面进一步加强宣传教育。一方面，应坚持正面引导，通过广告、动漫、移动互联网等渠道，广泛宣传医保政策、医保知识、医保法律，坚决纠正把医保当作一种“福利”的错误认识，树立正确的保险意识。另一方面，要加强警示教育，加大对违规行为的公示曝光力度，对查处的违规案件***时间通过网站、微博、微信等向社会公示公告，形成有效震慑。同时，要加快医保诚信体系建设，将违法违规信息纳入社会征信系统，通过守信激励和失信惩戒，积极营造全社会共同监管的良好氛围。

党的十九大报告提出，社会保险要按照“兜底线、织密网、建机制”的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。本着这一根本宗旨，全市社保经办机构和定点医疗机构，一定能肩负起保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展的历史使命，全面建立符合我市医疗服务特点的医保支付体系，健全医保支付机制和利益调控机制，协作共赢，构建和谐的医、保、患关系，将我市医疗保险制度推向新的高度，使老百姓真正享受到***的惠民政策，增进人民福祉，促进我市经济社会全面发展。

市人社局副调研员焦汝生在讲话中强调，要进一步加强医疗保障基金监督管理，规范定点医疗机构服务行为，保证基金合理支出，更好地服务于广大参保人员。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，将按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，将违法违规行为报人社行政部门进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。要按照诚信体系建设的要求，将违规人员列入失信人员黑名单，并认真梳理各种违规实例，整理医疗保障违规案例，通过各种渠道向社会通报，发现一起通报一起，不仅要通报违规的单位，还要具体到违规医师本人，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。