7月1日起 许昌市职工医保门诊看病可报销

近日，许昌市出台《许昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《细则》），从7月1日起，许昌市职工医保将实施门诊共济保障机制，享受门诊统筹的参保职工，其普通门诊费用纳入报销范围，在职职工一年最多报销1500元，退休人员一年最多报销2000元。

“两个变化”，减轻医疗费用负担

《细则》实施后，主要变化体现在两个方面：一是改革医保个人账户计入方式，拓宽个人账户使用范围；二是实行门诊统筹，将普通门诊医疗费用纳入报销范围。

个人账户可全家使用 支付范围扩大

许昌市医保局待遇保障科工作人员赵一航告诉记者，“门诊共济”包含两层含义：一是统筹基金大池子里的钱在参保职工间相互共济使用，普通门诊费用纳入统筹基金报销，实现社会“大共济”；二是个人账户里的钱可由配偶、父母、子女共济使用，实现家庭“小共济”，从而提高个人账户的使用效率。

参保职工个人账户的费用，除了可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医院门诊就医及到定点医药机构买药、医疗器械等的自付费用外，还可用于配偶、父母、子女参加居民医保个人缴费或本人参加职工大额医疗费补助等的个人缴费。但个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

同时，个人账户资金可以结转使用和继承。参保人员在办理医保关系转移时，个人账户结余资金可随同转移，不具备转移条件或参保人员出国定居、死亡的，本人或继承人可以申请办理个人账户一次性支取。

门诊报销50%起步 最高2000元/年

此次改革，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。《细则》规定，门诊统筹执行许昌市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等政策规定。起付标准和支付比例分别为：

门诊统筹起付标准按次设定，每次40元，***内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准；乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。

乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付比例为在职职工65%、退休人员75%。二级及以下门诊统筹定点医疗机构支付比例为在职职工55%、退休人员65%。三级门诊统筹定点医疗机构支付比例为在职职工50%、退休人员60%。

一个参保年度内，在职职工（含享受门诊统筹灵活就业人员）门诊统筹年度最高支付限额为1500元/人，退休人员（含享受门诊统筹以灵活就业人员身份退休的人员）门诊统筹年度最高支付限额为2000元/人。2022年门诊统筹年度最高支付限额减半。需要注意的是，门诊统筹年度最高支付限额应在一个参保年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。

个人账户划入比例和额度有调整

调整前，个人账户由个人缴费和单位缴费的一定比例计入。调整后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入额度根据许昌市实施改革上一年度即2021年度基本养老金月平均水平的2％确定，每人每月60元。需要注意的是，改革后原个人账户历年结余仍归参保职工所有，按规定结转使用。

原按4.2%比例缴费的灵活就业人员，可选择按6%的缴费比例缴费，也可继续选择按4.2%的缴费比例缴费。选择6%比例缴费的，不建个人账户，享受门诊统筹；选择4.2%比例缴费的，不建个人账户，不享受门诊统筹。

凭医保电子凭证或社保卡直接结算

参保人员应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在许昌市门诊统筹定点医疗机构就诊，接诊医生（医务人员）应核对其身份，并通过医疗保险信息系统直接结算；应由个人负担部分，由个人与医疗机构直接结清；应该由个人账户及统筹基金支付部分，由定点医疗机构记账，医保经办机构按规定与定点医疗机构进行结算。

以下几种情形门诊医疗费不予报销

不符合基本医疗保险规定支付范围的门诊费用；未通过医疗保险信息系统直接结算的门诊费用；在住院期间发生的门诊医疗费用；参保人员所在用人单位或个人待遇封锁期发生的门诊医疗费用；其他违反医疗保障规定的门诊费用。