人力资源社会保障部对政协十二届全国委员会第五次会议第4088号（医疗体育类469号）提案的答复

您提出的关于进一步完善异地就医监管体系的提案收悉，现就涉及我部职能的内容答复如下：

一、关于加强参保申报登记审查，规范参保单位登记行为的问题

为加强和规范社会保险的登记，早在1999年我部就印发《社会保险登记管理暂行办法》（劳动和社会保障部令第1号），对参保单位的申请、审核以及需提供的材料都作了明确的规定。

从事生产经营的缴费单位自领取营业执照之日起30日内、非生产经营性单位自成立之日起30日内，应当向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。条例施行前尚未参加社会保险的缴费单位，应当填写社会保险登记表，并出示营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件，***质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书，省、自治区、直辖市社会保险经办机构规定的其他有关证件、资料，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。对缴费单位填报的社会保险登记表、提供的证件和资料，社会保险经办机构应当即时受理，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕；符合规定的，予以登记，发给社会保险登记证。

社会保险登记实行属地管理。缴费单位具有异地分支机构的，分支机构一般应当作为独立的缴费单位，向其所在地的社会保险经办机构单独申请办理社会保险登记。跨地区的缴费单位，其社会保险登记地由相关地区协商确定。意见不一致时，由上一级社会保险经办机构确定登记地。

同样，参保登记的变更、注销以及参保登记证的管理和使用都需严格按照《社会保险登记管理暂行办法》的有关规定来执行。

2014年我部在全国开展全民参保登记计划，通过对各类人员参加社会保险情况进行登记，摸清参保底数和未参保原因，提高对参保人员的***、精准、精细化管理服务水平，目前进展顺利，初见成效。

（一）试点工作督导情况

全民参保登记工作启动以来，我们先后组织了两批试点工作，一是2014年5月启动了50个地区的首批试点工作，二是2016年5月将试点地区扩大到全国50%以上的地区。同时，成立全民参保计划工作小组，建立联系工作机制，研究协商重要事宜，通报相关情况，开展督导调研工作。

2016年7-10月开展了重点督导工作，目的是加快推进试点地区工作进度。由人社部社保中心牵头相关单位参加组成的督导工作组对25个省份进行了实地督导，督导取得了效果，到2016年底全面启动的省份已达23个。

2016年8-10月开展了培训工作，全国省市县三级近2000人接受了系统的工作培训，编印了《全民参保登记工作指南》，统一规范了工作流程和要求。同时，积极发现、收集地方富有成效的经验和做法，编发工作信息近30篇，有力地指导了地方工作，提升了工作效率。

经过试点地区的努力，在工作机制建立、信息集中管理、数据核查比对、宣传发动创新、入户调查登记、部门协同信息共享等方面取得了明显的成效，形成了一整套工作思路、方法和技术路径，最全、最新、最准的全民参保登记基础数据库已见雏形。

（二）全面启动工作督导工作安排

2017年3月，人力资源社会保障部办公厅印发《关于全面实施全民参保登记工作的通知》（人社厅发〔2017〕28号），标志着全民参保登记计划在全国范围内的全面启动。截***目前，全国近30个省份全面启动了这项工作，浙江等地区已开始建立全民参保登记基础数据动态管理机制，在支持社保精准扩面、***管理、精细服务以及支持宏观决策、支持政府社会管理等方面进行了有益的探索和实践，数据分析应用效果初步显现。

下一步我们将根据各地工作推进不同情况，开展有针对性的督导工作，督促全国所有省份基本完成登记任务。

二、关于强化定点医疗机构和医务人员医疗服务行为管理的问题

（一）定点医疗机构管理

基本医保对定点医疗机构实行协议管理，我部先后印发《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号），对定点医疗机构的申请受理、评估签约、协议履行、协议暂停或终止等都作出了明确的规范。

定点医疗机构应遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗服务。经办机构根据协议约定，加强对定点医疗机构监督管理，经办机构可通过举报投诉、日常检查、监控分析等多种渠道获取线索来源，采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式对定点医疗机构协议履行情况进行检查。对发现的定点医疗机构违约情况，依据协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、终止协议等措施进行处理。对违反医疗保险法律法规的，在追究违约责任的同时，还将提请社会保险行政部门作出行政处理，或移交食品药品监管、公安等部门处理。

（二）对医务人员医疗服务行为的监管

根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），以及《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号），强化医疗保险医疗服务监管，将监管对象延伸到医务人员，积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。目前，全国普遍建立了医保医师管理制度，加强了对医务人员医疗服务行为的监管。

同时，我们建立了医保智能监控系统，通过数据分析和研判，可以对重点信息进行监控。对医务人员，通过分析服务人数、人次增长情况，药方处方情况，以及次均费用和总费用增长情况，对有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高的医务人员实现重点监控、现场核实。

三、关于对参保人员、参保单位、医院、医务人员违法违规行为的约束惩戒和纳入社会诚信体系的问题

针对医疗保险领域时发的医疗欺诈、违法违规等行为，我部先后制定发布《人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）、《人力资源社会保障部办公厅关于加强与公安机关协作配合严厉打击社会保险欺诈犯罪的通知》（人社厅发〔2016〕14号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发社会保险欺诈案件管理办法的通知》（人社厅发〔2016〕61号）、《人力资源社会保障部办公厅关于进一步加强基本医疗保险异地就医监管的通知》（人社厅函〔2016〕488号）等文件，从政策制度层面进一步加强了社会保险反欺诈工作。

同时，高度重视稽核队伍建设，大力完善稽核组织体系，建立健全考评机制。一些地方普遍通过日常稽核、开展专项行动、受理举报投诉等方式，及时发现参保对象和社保管理服务单位侵蚀社会保险基金的行为并依法依规做出处理。

另外，我们也正在逐步促进将医保领域的违法违规行为，与社会信用体系挂钩。目前，按照***信用体系建设部署，我部已与有关部门签署22份联合惩戒备忘录，并正在研究社会保险领域守信联合激励和失信联合惩戒以及建立红黑名单制度等相关措施，将逐步推动信用信息在社保系统内部应用，并适时纳入社会诚信体系。

四、关于加强医保部门间协作，强化医保协作体系的问题

异地就医实行就医地统一管理的政策。就医地医保经办机构将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。对发现异地就医人员有严重的违规行为的，暂停其直接结算，同时上报部级经办机构协调参保地经办机构，由参保地经办机构按相关规定处理。对定点医疗机构的违规行为，按照定点医疗机构协议管理的内容，由就医地医疗保险经办机构按规定处理。

部级经办机构适时组织跨省异地就医联审互查，对就医地责任落实情况进行考评，协调争议和纠纷。

同时为方便不同统筹区医保经办部门间沟通协调，我们在***异地就医结算系统下，同步部署了业务协同、查询、公共服务子系统，并拟建立医保经办部门机构树，方便不同统筹区医保部门间及时沟通问题，对费用较大的病人病情快速核实。

五、关于***异地就医系统建设和完善异地就医行为规范的问题

实现基本医保全国联网和跨省异地就医直接结算是国务院在2016年、2017年连续两届“两会”向社会做出的重要承诺，也是近两年我部积极推进的重点工作。2016年12月全国医保跨省异地就医直接结算系统已正式上线试运行，各项工作有序推进，运行情况良好。截***2017年6月1日，除西藏外，30个省份及新疆兵团正式接入***异地就医结算系统，开通212个地区和1140家定点医疗机构，并实现了住院医疗费用直接结算。近期我们正在开展“百日攻坚行动”，确保9月底前***异地就医结算系统全面启动、联网运行。

同时，为了规范和完善异地就医行为，推进异地就医全国联网工作，我部先后印发了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）、《人力资源社会保障部 财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号），其中《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）》作为120号文件附件同步下发。对异地就医的登记备案、转诊转院流程、主要政策和管理服务规范、业务模式、基本财务模式、信息传输方式等都作出了明确的规范，为完善和规范异地就医行为提供了政策基础。

六、关于医保智能监控平台建设问题

医保智能监控是利用现代信息技术对医药机构在提供医疗服务以及参保人员在享受医保待遇中的相关行为和费用进行数据采集、对比分析、审核监督，全面提升医保管理质量和效率的管理模式。医保智能监控系统通过对医疗费用的全面、实时、高效监控，可实现对海量医疗费用明细数据的智能化审核与筛查；通过智能提醒可以促进医疗机构强化内部管理，帮助医生规范诊疗行为，达到合理检查、合理用药效果；通过事中控制可及时发现问题，促使医院改进内部管理，医务人员自觉遵守医保规定。广泛开展智能监控工作，能够有效减少医保基金支出，规范医疗服务行为和患者就诊行为。

我部从2012年开始开展医疗服务监控试点，特别是《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号）下发以来，各地工作开展较快，启动智能监控工作的统筹地区数量逐年增加。截***2017年4月，全国381个市级统筹地区中，共有320个已开展智能监控工作，覆盖率为84%。全国32个省级行政区（含新疆兵团）中，21个省级区域实现全覆盖。预计今年底95%以上统筹地区将全面开展智能监控工作。

下一步，我们将加快覆盖、确保安全、提质增效、促进管理，积极推进智能监控工作全覆盖，充分利用大数据开展统计监测和管理服务，实现精准控费。

感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

人力资源社会保障部

2017年7月24日