人力资源社会保障部对十二届全国人大四次会议第8934号建议的答复

您提出的关于重视加强城乡居民医疗保险基金可持续安全运行的建议收悉，现就涉及我部职能的内容答复如下：

正如您反映的，目前基本医保制度运行中还存在一些突出问题，如城乡分割的体制机制障碍尚未突破，制度本身筹资待遇确定机制尚不完善，特别是当前面临人口老龄化基金运行压力进一步加大、医疗需求释放使监管问题变得更加突出。近几年，针对这些问题我们采取了一些措施，取得了一些成效，但还没有彻底解决。

一、关于完善筹资机制

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资办法。目前存在的主要问题是政府补助比重过大，个人缴费责任过轻。各级财政对居民医保和新农合的补助标准从2008年的80元提高到2015年的380元，2016年将提高到420元。从2015年统计情况看，居民医保和新农合人均筹资中政府补助和个人缴费分别约占78%和22%。政府不断加大投入，对建立和发展完善居民医保制度，巩固和扩大基本医疗保险覆盖面起到重要的支撑作用。但也存在一些问题，主要是筹资结构不合理，筹资中来源于政府财政补助的比例高达70-80%。同时缺乏动态调整机制，筹资按定额筹集，与居民收入增长和医疗费用增长等没有关联，缺乏相应的稳定性。

近两三年，***注重筹资结构调整，在提高财政补助的同时也相应明确并提高了个人缴费标准，2014、2015、2016年居民个人缴费分别为人均不低于90元、120、150元。同时也相应调整了新增筹资部分财政补助与个人缴费的比例，如由2015年2∶1调整到2016年的1.3∶1。与此同时，地方也对建立动态调整机制开始进行有益探索，如一些地方居民医保筹资水平按照当地居民年可支配收入的一定比例确定，探索居民医保待遇与缴费年限相挂钩的激励机制等。今年，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）明确提出了要完善筹资动态调整机制，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制，逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

二、关于稳定保障水平

通过整合城乡居民基本医疗保险制度，逐步均衡城乡保障待遇，制度更加公平可持续，城乡居民特别是农村居民待遇普遍提高，制度间关系转移接续更加便捷，基金共济能力进一步提升，经办管理服务更加规范高效，群众得到实惠。现在的主要问题是，目前城镇居民医保总的报销水平不低，2015年政策范围内住院医疗费用报销比例达到70%左右，统筹基金最高支付限额已达到当地居民可支配收入的6倍，但由于过度医疗等情况，实际支付比例不到60%。同时，由于存在与城镇职工医保的差距（2015年职工医保政策范围内住院费用支付比例达到80%左右，实际住院费用支付比例达到70%以上），我们面临着既要进一步增加医疗保险制度的公平性，同时也要进一步减轻个人医疗费用负担的双重压力，所以当前还是有进一步提高报销比例的需要，更重要的是要加强医疗服务监管，使老百姓真正通过医疗服务供给侧改革减轻医疗费用负担。

此外，我们也非常赞同您提到的在未来一段时间内城乡居民医保待遇以维持现有保障水平为妥的建议，这两年来城镇居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例一直稳定在70%左右，***通过全面实施城乡居民大病保险等措施，加大了对困难人员的倾斜力度，逐步采取精准的支付政策，进一步减轻困难人员医疗费用负担。截***2015年底，城镇居民大病保险实现“3个100%”（地区全面启动、人员全面覆盖、待遇全面兑现），政策支付比例达到50%以上，大病患者支付水平在基本医保之上提高10个百分点以上。

三、关于加强医疗服务监管

要保障医疗保险制度功能和基金安全既要“开源”也要“节流”。今后随着经济下行压力增大，加强医疗服务监管、控制费用支出更为重要。

近年来，我部采取多种措施逐步加强和完善医疗服务监管，一是完善医保定点医药机构管理。我部分别于2014年、2015年下发了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），改进医保定点管理方式，完善医疗保险服务协议，强化定点退出机制，建立医保费用监控预警和数据分析平台，同时发挥经办审核稽查、社保行政监督以及社会监督各方的综合作用，形成合力。二是全面推进基金监管系统建设。我部2006年组织开发了社保基金监管信息系统，2010年底在全国范围内部署实施，目前全国28个省和新疆兵团已基本完成系统实施部署工作。系统在基金监管日常工作中已经开始发挥积极作用，在防止基金“跑、冒、滴、漏”，堵塞制度漏洞，发现生产区数据错误等方面取得了一定进展。三是全面推进医保智能监控系统。2012年我部着手研发了医保智能监控软件并组织开展试点，2015年我部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》（人社厅发〔2015〕56号），对各地建设完善医保智能监控系统提出了要求。目前，全国已有近50%的统筹地区启用医保监控系统，其中10个省已覆盖全省所有统筹地区，初步实现了对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控，大大规范了医务人员的医疗服务行为和参保人员的就医购药行为。四是加大反欺诈工作。我部积极加强与卫生、药监、物价和公安等部门协作配合，依法依规加大反欺诈骗保工作力度。2015年我部会同公安部联合下发了《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号），促进医保监管与司法执法的有效衔接，联合打击诈骗、套取医保资金行为。各地也根据实际情况采取措施，动员各方面力量参与医疗保险监督工作。

您从完善筹资机制、稳定保障水平、加强医疗服务监管方面对维护基金运行安全提出的建议非常中肯。下一步，我们将按照党的十八届五中全会要求与“十三五”规划统一部署，结合整合城乡居民基本医保制度的推进，进一步抓好贯彻落实工作，切实维护基金运行安全，实现医保制度更加公平更可持续发展。

感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

人力资源社会保障部

2016年7月12日