人力资源社会保障部对十二届全国人大四次会议第4301号建议的答复

您提出的关于建立门诊慢性病、特殊病管理制度的建议收悉，经商***卫生计生委，现答复如下：

一、关于医保定点零售药店问题

基本医疗保险制度建设过程中，非常注重支持零售药店的发展。一方面，对零售药店实行定点管理，改变了原公费、劳保医疗制度对患者就医后仅能在医疗机构购取药品的限定，允许参保人员可凭处方在定点零售药店购药。另一方面，随着***药品分类管理办法的贯彻实施，允许参保人员可以不凭处方自行到定点零售药店购买非处方药。同时，原卫生部2006年发布的《处方管理办法》第42条明确“除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药”。根据该条款规定，医疗机构应向门诊患者提供处方，门诊患者亦有权凭处方自由选择购药地点。同时，参保人员在定点零售药店所购的医保目录内药品，均可按规定纳入支付范围。

您在建议中提出医保部门向医保定点零售药店开放医保基金统筹账户，基本医疗保险不排斥任何疾病，参保人员在定点零售药店所购的医保目录内药品，均可按规定纳入支付范围。在城镇职工医保方面，***相关文件对职工医保统筹基金和个人账户的支付范围作了规定，提出了“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占”的要求，并明确建立个人账户的核心就是为解决参保职工的门诊或小额医疗费用，因此，目前职工医保还是由个人账户支付在定点零售药店发生的符合规定的医疗费用。在城镇居民医保方面，各地普遍开展了居民医保门诊统筹，依托基层医疗卫生资源，主要支付参保居民在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用。同时，针对基本药物政策关于基层医疗机构只能配备和使用基本药物的规定，为满足参保人员基层就医时对基本药物之外的用药需求，还允许患者持处方外配门诊基本医疗必需的乙类药品，要求有条件的地区探索制订相应的费用支付和管理办法。

您提出的实行医院电子处方与社会药店对接的建议，对我们的工作很有指导意义。2013年，***卫生计生委和***中医药管理局联合印发《关于加快推进人口健康信息化建设的指导意见》，着重以城乡居民电子健康档案和中西医电子病历为核心，实现公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应保障、卫生综合管理五大卫生业务应用的互联共享和业务协同，从而提升相关部门的信息共享和业务协同能力，目前正在积极推进信息平台建设工作。同时，人力资源社会保障部门积极指导各地推进医疗保险数据集中、系统整合、信息共享工作，医保核心业务系统基本实现市级集中，开始向省级集中迈进。各地普遍以一个系统支撑职工医疗保险、城镇居民医疗保险业务全过程经办，推进“五险合一”经办。同时，在推进全民社会保障信息化工程（金保工程二期）建设中，也加强了与卫计、民政等部门对医疗资源配置、职业病、人口计生、救助等信息的共享。

关于您反映的医疗机构对“允许门诊患者自由选择购药地点”政策执行问题，***卫生计生委将指导地方卫生计生行政部门加强对医疗机构的监管，确保政策落实，满足群众购药需要，方便群众。

下一步，我们将逐步完善多层次医疗保障体系建设，不断完善门诊保障机制，加强定点机构监管，进一步探索在保障患者用药安全和医疗信息安全的前提下，推动医疗、用药服务信息互联互通。

二、关于门诊特殊疾病治疗管理支付问题

目前，我国覆盖城乡居民的基本医疗保障体系基本建成，全民医保基本实现。截***2015年底，职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下分别简称职工医保、居民医保和新农合）三项基本医疗保险覆盖人数超过13亿，参保率超过95%。总体上看，三项制度基本满足了参保人的基本医疗保障需求。城镇基本医疗保险制度建设完善过程中，不排斥任何疾病。***在落实保障住院和门诊大病的同时，还注重将保障范围逐步延伸到门诊小病，并不断提高总体保障水平。一是建立和完善门诊统筹。职工医保实行社会统筹和个人账户相结合，统筹基金主要用于支付住院和门诊大病，个人账户主要用于支付参保职工的门诊医疗费用和定点药店购药费用。目前有些地区正在积极探索建立职工医保门诊统筹。城镇居民医保在重点保障参保人员住院和门诊大病医疗支出的基础上，推进建立居民医保门诊统筹，逐步将门诊常见病、多发病医疗费用纳入基本医疗保险保障范围。目前，90%以上的地区已经普遍建立了居民医保门诊统筹。二是注重采取措施减轻门诊慢性病、特殊病治疗费用负担。***要求各地要根据医疗保险基金收支情况，把一些病期长、治疗费用高的门诊慢性病和特殊病，例如恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、糖尿病患者胰岛素治疗、重性精神病人药物维持治疗等特殊治疗纳入基本医疗保险保障范围。同时，绝大部分地区也都开展了新农合特殊病种大额门诊补偿。目前各地也制定了一系列相应的管理和支付办法，根据2015年全国医疗生育保险运行分析报告，目前，职工医保费用中用于门诊和门诊大病的费用分别占到了30%和10%左右；城镇居民医保费用中用于门诊和门诊大病的费用分别占到了12%和5%左右。

关于制定统一门诊特殊慢性病准入标准的问题，目前是由各地区根据实际合理确定。门诊统筹支付水平要与当地经济发展和医疗消费水平相适应，与当地城镇居民基本医疗保险筹资水平相适应。关于您提出的将慢性乙型肝炎纳入特殊慢性病病种范围的问题，目前各地均已明确了门诊慢性病的保障范围，据了解，全国80%左右的省会城市已将慢性乙型肝炎纳入门诊特殊慢性病范围，同时也制定了相应的管理办法，减轻了大部分乙肝患者门诊医疗费用负担。但由于城镇居民医保和新农合的筹资水平还相对较低，保障水平特别是门诊保障水平还很有限，加上统筹层次还主要为市级或县级统筹，各统筹地区医疗保险筹资和保障水平差距较大，各地纳入统筹基金支付范围的门诊特殊病种也有所不同。

关于中央财政加强对贫困地区医疗保障支持的问题，新医改推进以来，中央就不断加大财政投入，加快医疗保障体系建设，在满足群众基本医疗需求的同时，注重加强包括门诊在内的重特大疾病保障机制建设，并侧重向贫困地区和困难人员倾斜。中央财政在安排城乡居民医保补助资金时，已重点向中西部地区（贫困地区多位于中西部地区）进行倾斜，2016年城乡居民医保政府补助标准为每人每年420元，其中，中央财政对西部和中部的补助标准分别为300元和240元，补助比例分别提高到71.43%、57.14%。

关于规范门诊报销程序，保障患者隐私的问题，各地在建立完善门诊保障机制过程中，为提高门诊保障效率，严格基金管理，十分注重对门诊统筹和门诊特殊病种的监督和管理。一些地方实行了一些门诊特殊病管理的审核程序，目的也是为了加强监管，方便群众门诊就医报销。就您提出的部分地市需经单位或社区审核、提供证明的问题，我们与安徽省社保中心进行了核实，铜陵、马鞍山市已将原《铜陵市基本医疗保险慢性病门诊医疗费用补助暂行办法》废止，目前在具体报销流程中并不需要提供单位或社区证明。黄山市为方便参保人员慢性特殊病报销，由患者单位统一填写《报销受理单》，附发票、门诊病历等资料，由单位医保经办人员统一送市医保中心报销。阜阳市要求在慢性特殊病门诊申请表格上由所在单位或社区签署意见，取得慢性特殊病门诊卡，报销时无需单位提供证明材料。

关于您在建议中提到的增加开药量问题，原卫生部2006年颁布实施了《处方管理办法》，明确医生处方一般不得超过7日用量；急诊处方不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方量可适当延长，但医师必须注明理由。对此问题，***卫生计生委已组织心脑血管疾病、糖尿病、精神病、肝病等专业的慢性病专家及药事管理委员会药学专家，就“放宽慢性病患者处方限量”相关问题进行了深入研究。专家研究认为：对于部分病情稳定的慢性病患者，适当放宽其处方限量（特殊药品除外），有利于方便患者就医并减轻门诊就诊压力。为此，***卫生计生委已委托中华医学会组织相关专业分会对具体专业的慢性病处方限量作进一步研究明确。

您的建议对我们的工作很有启发和指导意义。我们将按照全面深化医改的有关部署，进一步健全医疗保险稳定可持续筹资和待遇调整机制，指导各地规范和加强慢性病、特殊病门诊保障工作，确保包括慢性病和特殊病患者在内的全体参保人的基本医保权益。

感谢您对人力资源和社会保障工作的理解和支持。

人力资源社会保障部

2016年7月20日