市社保中心关于印发天津市工伤保险服务协议经办管理办法的通知

市社保中心关于印发天津市工伤保险服务协议经办管理办法的通知

各分中心、工伤保险协议机构:

现将《天津市工伤保险服务协议经办管理办法》印发给你们，请遵照执行。

2022年3月13日

天津市工伤保险服务协议经办管理办法

为进一步规范和加强工伤保险协议服务机构管理，明确管理主体和责任，提高工伤保险经办管理服务能力和服务意识，提升工伤保险基金使用效能，结合工作实际，制定本办法。

***章  总则

***条 本办法适用于天津市社会保险基金管理中心及其各分中心（以下分别简称“市社保中心”“社保分中心”）以及天津市工伤保险服务协议机构（以下简称“协议机构”）。

第二条 本办法所称协议机构，是指签订《天津市社会保险工伤协议机构医疗服务协议书》《天津市社会保险工伤协议机构康复服务协议书》《天津市社会保险工伤协议机构辅助器具配置服务协议书》（以下统称《服务协议》）的医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构。

第三条 本办法指导工伤保险《服务协议》文本制定、协议签订及协议管理等工作。包含协议签订管理、信息变更管理、协议监督与服务管理、协议考核管理、协议处理、职责分工、附则等内容。

第四条 市社保中心负责《服务协议》的制定和修订。《服务协议》包含总则、服务管理、目录管理、信息系统管理、费用结算、监督管理、协议考核、违约责任、附则等内容。

对于《服务协议》规定外需要补充的内容，可签订附加协议或补充协议。

第二章  协议签订管理

第五条 协议签订指新增协议机构***签订《服务协议》和协议期满续签《服务协议》。

本市工伤保险协议机构根据工伤职工就医需要和协议机构资源设置，按照总量控制的原则，实行优胜劣汰动态调整，择优选择。

第六条 新增协议机构是指符合政策规定的评估准入标准，能够为工伤职工提供医疗、康复或辅助器具配置服务的机构，根据市社保中心发布的新增计划安排，自愿向社保分中心提出申请，经市、区两级专家组评估，达到新增条件并满足工伤门诊、住院医疗（康复）费用联网结算要求的，与市社保中心签订《服务协议》。

第七条 续签《服务协议》是指协议期满，经协议考核合格后，协议双方协商谈判可续签《服务协议》，协议有效期为一般为一年。有以下情形之一的暂不续签《服务协议》：

（一）双方存在争议，需要进一步协商的；

（二）协议机构因违反协议条款暂停《服务协议》期间的；

（三）协议机构被立案调查，尚未结案的；

（四）协议机构存在重大基础信息变更，需进一步核实的。

第八条 协议机构因违法违规被解除或终止《服务协议》，自解除或终止《服务协议》之日起3年内或已满3年但未完全履行完毕责任的，或因违反协议约定被解除或终止《服务协议》，自解除或终止《服务协议》之日起1年内或已满1年但未完全履行完毕责任的，不得申请重新纳入工伤保险协议机构。期满并履行完毕责任后申请重新纳入工伤保险协议机构，按照本办法第六条规定执行。

第九条 协议机构因违法违规违约被暂停《服务协议》，经整改合格协议恢复后存续时间仍在协议有效期内的，沿用已签订的《服务协议》；不在有效期内的，经双方协商续签《服务协议》，协议开始时间为新协议签订日期。

第十条 协议双方因单方面原因（不属于一方违反协议条款情形）不再续签或需提前解除、终止《服务协议》的，须提前30日书面通知对方。在此期间，双方应继续履行好协议，共同做好善后工作，保障工伤职工正常就医。

第三章  信息变更管理

第十一条 信息变更指协议机构信息发生变化，在工伤保险支付系统中相应进行变更。包括协议机构名称、法定代表人、主要负责人（或实际控股人）、注册（执业）地址、社会统一信用代码（组织机构代码）、银行账户、机构性质、等级和类别等。

第十二条 协议机构信息发生变化，应自有关部门批准变更之日起30个工作日内向属地社保分中心提出信息变更申请，并提供相关材料。

第十三条 协议机构注册（执业）地址发生变更的，新执业场地设置应符合协议机构准入标准。

第四章  协议监督与服务管理

第十四条 协议管理实行市社保中心和社保分中心两级管理。社保分中心按照监督管理与强化服务相结合的原则，对市社保中心指定协议机构落实属地管理主体责任；市社保中心对社保分中心落实协议管理主体责任进行指导和监督。

第十五条 建立费用审核中的沟通机制。社保分中心审核工伤医疗（康复）、辅助器具配置费用发现有关疑点问题，需要与协议机构沟通核实的，应及时主动联系协议机构核实有关情况或要求补充相关材料说明。需要其他社保分中心协助的，有关社保分中心应予以支持。

第十六条 建立费用审核后的交流机制。社保分中心应及时汇总工伤医疗（康复）、辅助器具配置费用审核中发现住院指征把握不严、长期滞留住院、自费费用过多、重复检查、重复取药、辅助器具超限额配置等问题，与协议机构加强交流，指导协议机构规范诊疗和配置服务。

第十七条 建立主动上门服务机制。社保分中心应主动深入协议机构开展“送政策、送规范、送流程”服务，指导协议机构为工伤职工做好服务；主动深入协议机构开展调研服务，听取协议机构意见建议；对工伤职工在就医过程中产生的矛盾问题或上访、信访事件，及时主动了解有关情况，实事求是化解风险矛盾，妥善解决工伤职工诉求。

第十八条 建立日常监督检查机制。社保分中心应每季度***少1次深入协议机构开展日常监督检查，监督协议机构履行协议情况，确保协议年度内实现全覆盖。重点检查协议机构住院联网结算的及时性、住院押金和高价自费耗材使用的合理性、工伤诊断就医的准确性以及是否存在推诿工伤职工或“挂床”住院、辅助器具配置套现等问题。

第十九条 建立专项监督检查机制。针对工伤医疗、康复、辅助器具配置费用审核中发现的违规情况或投诉、举报、信访发现的问题线索，社保分中心应及时组织人员进行专项检查。

第二十条 建立履约质量保证金预留制度。市社保中心按月预留审核后应支付协议机构工伤医疗、康复、辅助器具配置费用的6%作为履约质量保证金，并根据年度协议考核结果和监督检查情况返还质量保证金。

乙方存在违法违规违约行为的，质量保证金留存比例可上浮，最高不超过10%。

第五章  协议考核管理

第二十一条 协议考核是对协议机构协议年度内履行协议情况进行年终考核，由市社保中心组织社保分中心单独或会同相关行业部门、行业协会以及相关领域专家等进行考核，也可委托符合规定的第三方机构实施。

第二十二条 协议考核包括网上考核、实地考核以及参保人员满意度等内容。具体考核项目、指标设定和评分标准，由市社保中心按照《服务协议》约定，根据经办管理规定及工作实际制定，并在协议考核实施前向协议机构告知。

第二十三条 市社保中心、社保分中心对协议机构的监督检查及协议处理，按照《服务协议》约定纳入协议考核评分。

协议考核评分结果与返还履约质量保证金、续签《服务协议》等挂钩。

第六章  协议处理

第二十四条 协议处理指依据费用审核、监督检查及协议考核中发现的问题，按照《服务协议》约定条款，对协议机构违法违规违约行为进行处理。

协议处理包括拒付费用、警示约谈、责令限期整改、暂停联网结算或《服务协议》、解除或终止《服务协议》、追回已支付的违规费用等。造成工伤保险基金重大损失或带来恶劣社会影响的，按照《社会保险领域严重失信人员名单管理暂行办法》规定实施联合惩戒。涉及违反法律法规、欺诈骗保行为的，移交有关部门依法依规处理。

第二十五条 社保分中心可对协议机构直接做出拒付费用、警示约谈、限期整改处理，并将协议处理（正常按程序审核拒付不合规费用除外，第二十六、二十七条同）情况向市社保中心报告。对于涉及暂停联网结算或《服务协议》、解除或终止《服务协议》、追回已支付的违规费用等处理的，由社保分中心上报市社保中心同意并做出处理决定。

市社保中心也可依据协议机构违法违规违约情形，对协议机构直接做出处理。

第二十六条 协议处理应遵循公正、公开的原则，坚持处理与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、适用条款准确、处理结果适当。协议处理应集体研究讨论确定并形成记录。

第二十七条 协议处理意见做出后，社保分中心应书面预告知协议机构，预告知内容为认定的违规违约事实、对应的协议条款、拟处理结果以及陈述申辩的途径和期限（一般为5个工作日）等。

第二十八条 协议机构对预告知处理意见有异议的，可在规定期限内向社保分中心提交陈述申辩材料，也可向市社保中心申请重新做出处理决定。市社保中心、社保分中心应在10个工作日内完成核实并形成最终处理意见。协议机构对处理意见仍有异议的，可提起行政复议或诉讼。

第二十九条 协议机构对预告知内容无异议或超规定期限未提交陈述申辩材料的，以及对陈述申辩经核实并形成处理意见后，社保分中心应在5个工作日内向协议机构书面告知处理决定，同时告知陈述申辩核实采纳情况。

处理决定告知应由协议机构工作人员签收确认，并注明签收日期。协议处理自处理决定告知送达之日起执行。

第三十条 协议处理涉及限期整改的，社保分中心应督促协议机构整改。协议机构整改完成后，应向社保分中心递交书面整改报告。社保分中心可通过书面审核验收，必要时实地核实，并报市社保中心同意，协议处理期满后依据整改情况，对协议机构的处理意见进行终止、延续或加重处理。

第三十一条 对涉及暂停联网结算或《服务协议》、解除或终止《服务协议》处理的，协议机构应在其营业场所显著位置向工伤职工告知，市社保中心可在一定范围内通报并向社会公示。

第七章  职责分工

第三十二条 市社保中心主要职责：统筹安排协议管理整体工作，协调处理相关事宜。主要包括：

（一）组织《服务协议》文本制定及修订；

（二）组织开展协议机构新增、市级评估工作；

（三）组织开展《服务协议》签订、续签工作；

（四）按照属地管理原则，对社保分中心协议管理进行指定管辖、业务指导和监督；

（五）对社保分中心审核的工伤医疗（康复）费用进行抽审，并组织相关社保分中心联审；

（六）组织对协议机构开展协议考核工作；

（七）对协议机构违法违规违约行为进行协议处理等。

第三十三条 社保分中心主要职责：落实对协议机构的属地管理主体责任。主要包括：

（一）按照市社保中心部署组织开展协议机构新增区级实地勘察评估工作；

（二）按照市社保中心部署组织开展《服务协议》签订、续签工作；

（三）对协议机构进行工伤保险政策、经办事项培训和宣传；

（四）协助信息部门完成协议机构医疗（康复）费用联网结算系统对接；

（五）协议机构信息维护和变更；

（六）工伤门诊联网医疗（康复）登记、联网住院及辅助器具配置资格确认，医疗（康复）、辅助器具配置费用审核；

（七）对协议机构开展日常（专项）监督检查与服务，协调解决协议机构服务工伤职工存在的矛盾和问题；

（八）按照市社保中心协议考核安排组织对协议机构的实地考核；

（九）按照职责权限对协议机构违规违约情况进行协议处理；

（十）市社保中心交办的其他工作。

第八章   附则

第三十四条 市社保中心、社保分中心执行协议经办管理工作，应严格遵守相关法律、法规及有关规定，恪守廉洁纪律，坚持公开公平公正，切实维护工伤职工权益，保障工伤保险基金安全，主动接受有关部门及社会各界监督。

第三十五条 本办法自印发之日起施行。《市社保中心关于印发〈天津市工伤保险服务协议经办管理办法〉通知》（津社保办发〔2019〕81号）同时废止。