关于印发天津市基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算资金管理经办规程（试行）的通知

有关单位：

现将《天津市基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算资金管理经办规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。

市人力社保局 市财政局

2017年5月15日

天津市基本医疗保险异地就医

住院医疗费用直接结算资金管理经办规程

（试行）

***章 总 则

***条 为规范基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算资金经办操作，根据***及本市有关规定，制定本规程。

第二条 本规程所称异地就医，是指参保人员在参保地以外省市异地就医定点医疗机构住院发生的诊疗行为。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员。

第三条 本规程适用于天津市与其他医保统筹省市（以下简称“外省市”）的异地就医住院医疗费用直接结算的资金管理工作。

第四条 市社会保险基金管理中心（以下简称“市社保中心”）负责异地就医预付金及清算资金的申请和协调工作。市财政部门负责异地就医预付金及清算资金的审核及收付工作。

第五条 异地就医费用医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金和清算资金由市财政部门从医疗保险财政专户划拨。

第六条 承保职工大额医疗救助、城乡居民大病保险的商业保险公司（以下简称“商保公司”）按规定划拨异地就医清算资金。

第二章 预付金管理

第七条 预付金的收付

（一）预付金建立之初，具体额度由市社保中心提出并报市人力社保行政部门审核，市人力社保行政部门审核确认后送市财政部门审定，市社保中心将审定结果报人社部经办机构。市社保中心在***异地就医结算系统下载《___省（区、市）跨省异地就医预付金付款通知书》（见附件2）、《___省（区、市）跨省异地就医预付金收款通知书》（见附件3），如无变化，通知市财政部门付款和收款。

（二）市社保中心每年1月底在***异地就医结算系统下载预付金额度调整通知书，打印《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算预付金应付明细表》（见附件4）、《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算预付金应收明细表》（见附件5）、《___省（区、市）跨省异地就医预付金额度调整付款通知书》（见附件6）、《___省（区、市）跨省异地就医预付金额度调整收款通知书》（见附件7），办理转财，市社保中心在5个工作日内提交市财政部门。

（三）市财政部门对市社保中心提交的《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算预付金应付明细表》（见附件4）、《___省（区、市）跨省异地就医预付金额度调整付款通知书》（见附件6），审核无误后10个工作日内进行划款。每年2月底前完成预付金的收付工作。

第八条 预付金紧急调增资金的收付

（一）建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医月度清算资金占预付金的比例。预付金使用率达到70%，为黄色预警。预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，启动预付金紧急调增流程。

（二）当外省市向本市拨付的预付金使用率出现红色预警时，作为就医地经办机构，市社保中心提出预付金拟调增额度，并报市人力社保行政部门审核，市人力社保行政部门审核确认后送市财政部门审定，市社保中心将审定结果报人社部经办机构。市社保中心在***异地就医结算系统下载《___省（区、市）跨省异地就医预付金额度紧急调增通知书》（见附件8），打印《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算预付金应收明细表》（见附件5），办理转财，如无变动，市社保中心在5个工作日内，提交市财政部门，通知财政部门办理收款。

（三）作为参保地经办机构，市社保中心接到人社部经办机构下达《___省（区、市）跨省异地就医预付金额度紧急调增通知书》（见附件8），打印《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算预付金应付明细表》（见附件4），办理转财，市社保中心在5个工作日内，提交市财政部门。市财政部门对市社保中心提交的《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算预付金应付明细表》（见附件4）、《___省（区、市）跨省异地就医预付金额度紧急调增通知书》（见附件8）审核无误后10个工作日内，完成预付金紧急调增资金的拨付。

第九条 市财政部门在完成预付金额度及调增资金的付款和收款后，5个工作日内对市社保中心提交的预付金明细表中应收应付金额实际收、付款情况进行确认，以书面形式反馈到市社保中心。

第十条 市社保中心收到市财政部门收款付款凭证后，对业务转财的应收、应付数据做收款、付款到账确认，生成凭证信息；到账数据反馈医疗支付系统，同时上传***异地就医结算系统。

第十一条 业务转财应收款数据在规定期限内未收到外省市拨付的预付金或预付金紧急调增资金、未能进行到账确认的，市社保中心可向人社部经办机构提出暂停该省市的异地就医直接结算的申请。由人社部经办机构负责协调和督促外省市按规定及时拨付资金或暂停该省市异地就医直接结算服务。

第十二条 市社保中心负责协调市财政部门及时划拨异地就医预付及清算资金。

第三章 医疗费用结算与清算

第十三条 ***异地就医结算系统每日自动生成日对账信息，实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和***异地就医结算系统的三方对账，做到数据相符。如出现对账信息不符的情况，市社保中心应及时查明原因，必要时提请人社部经办机构协调处理。

第十四条 市社保中心垫付异地就医费用结算

（一）市社保中心负责结算在本辖区发生的异地就医医疗费，从基本医疗保险基金支出户拨付本市异地就医定点医疗机构。市社保中心每月向市财政部门报送的支出户用款计划中，应单独列明上月垫付异地就医结算费用实际发生额。市财政部门应按时足额单独拨付。基本医疗保险基金支出户应预留一定的资金。

（二）市社保中心应当在异地参保人出院结算后次月20日前完成与本市异地就医定点医疗机构对账确认工作，并按协议约定，按时将确认的费用拨付给医疗机构。市社保中心在医疗支付系统中单独汇总垫付异地就医结算费用，生成相应的转财支付数据拨付医疗机构，划款后生成凭证信息，记入暂付款，系统按省市建立台账。

第十五条 本市参保人员在异地就医出院结算时，对医保基金应支付金额实行基本医疗保险、公务员医疗补助、优抚对象医疗补助、城乡医疗救助、职工大额医疗救助、城乡居民大病保险异地就医医疗费用“一单制”结算。

第十六条 市社保中心于每月25日前，通过***异地就医结算系统查询本市异地就医的清算信息，对费用清算表和支付明细表进行确认。职工大额医疗救助、城乡居民大病保险清算信息由市社保中心确认，商保公司认可。

第十七条 应收应付资金拨付

（一）市社保中心通过***异地就医结算系统下载《___省（区、市）跨省异地就医费用收款通知书》（附件9）、《___省（区、市）跨省异地就医费用付款通知书》（附件10），打印《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算清算资金应付明细表》（附件11）、《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算清算资金应收明细表》（附件12），办理转财。对异地就医费用清算应付款数据记入各险种支出及应付款项，应付款项按照省市记入台账。市社保中心在5个工作日内，提交市财政部门。市社保中心同时把职工大额医疗救助、城乡居民大病保险应付款数据提供给商保公司，由商保公司在5个工作日内将资金划拨到市财政部门基本医疗保险财政专户。

（二）市财政部门在确认商保公司职工大额医疗救助、城乡居民大病保险的异地就医资金全部缴入财政专户，对市社保中心提交的《___省（区、市）跨省异地就医费用付款通知书》（见附件10）、《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算清算资金应付明细表》（见附件11）审核无误后，10个工作日内向就医地省级财政部门划拨资金。资金应按照医疗保险险种分别划款，避免险种间资金占用。

（三）市财政部门在完成清算资金拨付、收款后，在5个工作日内对市社保中心提交的《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算清算资金应付明细表》（见附件11）、《天津市跨省异地就医住院医疗费用直接结算清算资金应收明细表》（见附件12）中应收应付金额实际收、付款情况进行确认，以书面形式反馈到市社保中心。

（四）市社保中心收到市财政部门收款付款凭证后，对业务转财的应收、应付数据做收款、付款到账确认，生成凭证信息；到账数据反馈医疗支付系统，到账数据同时上传***异地就医结算系统。

第四章 附则

第十八条 市社保中心与市财政部门应按照财政专户对账机制按月对账，保证账目准确清晰。

第十九条 跨省异地就医医疗费用结算和清算形成的预付款项和暂收款项，按相关会计制度规定进行核算。

第二十条 本规程自2017年1月1日起实施，有效期5年。

附件：