职工住院就医报销指南

【如何办理住院登记手续】

目前本市定点医院已经实现住院联网登记，参保患者住院就医应选择联网的定点医院住院，住院之日起5日内，携带社保卡直接在医院办理住院登记手续。

参保患者在办理过程中如果遇到参保信息有误等问题无法办理时，请及时与医院医保科和所在单位取得联系，确认个人信息是否正确及社保卡信息是否正确。因客观情况无法在医院办理住院登记的，应在住院之日起5日内由本人或委托人，携带《住院证》（加盖医保专用章）、社保卡和身份证到参保所在地社保分中心办理。

特别注意：参保患者出院后，但住院费用尚未结算又再次住院的，参保患者办理住院登记手续时，需提供本人的社保卡、《住院证》（加盖医保专用章）、和上一次住院医院提供的住院费用证明（加盖医保专用章）。

【参保人员住院个人需负担哪些费用】

1.起付标准以下的金额；

2.起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下部分个人负担自负比例的金额；

3.个人增负部分的金额；

4.自费部分的金额；

5.拒付金额（定点医疗机构办理申报结算的，其拒付金额由定点医疗机构负担；个人办理申报全额垫付住院费用结算的，其拒付金额由个人负担）；

6.统筹基金最高支付限额以上、大额医疗费救助资金最高支付限额以下部分应由个人按比例负担的金额；

7.大额医疗费救助资金最高支付限额以上部分的金额。

【参保人员住院结算期限是如何规定的】

住院治疗的结算期一次最长为90天，不足90天的按实际天数结算；超过90天，应办理一次出院手续,从第91天起,即视为第二次住院,参保人员须按第二次住院有关规定重新办理住院手续。

【如何办理出院结算】

办理出院手续一般情况是指医院进行费用结算，其中，应该由医保基金支付报销的费用，由医院与社保中心结算；应该由个人自负的费用，由个人与医院结算。

【如何办理转诊转院手续】

在本市内转诊转院，需要携带以下材料到转入医院医保科办理：

1.转出医院开具的《转诊转院审批表》；

2.转入医院开具的《住院证》（加盖医保专用章）；

3.社保卡和身份证。

特别注意：

1.如果遇到特殊情况在转入医院办理不了的，需到参保所在地社保分中心办理；

2.在本市范围内转诊转院的，转出医院的出院日期，应与转入医院《住院证》的住院日期为同***。

【转到外地就医如何办理手续】

如果参保患者在本市治疗不了，需要转到外地的医院治疗，应根据病情办理转院，患疑难杂症的应转到北京协和医院；心、胸外科的应转到北京阜外医院；肾病的应转到北京友谊医院。

而且必须由本市人力社保行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具证明，转诊转院责任医院包括：医科大学总医院、医科大学第二医院、***中心医院、中医药大学***附属医院、医科大学附属肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）、胸科医院、第二人民医院（原市传染病医院）、海河医院（结核病）、中研院附属医院（原长征医院（皮肤病））、市人民医院（肛肠科）、中心妇产科医院、眼科医院、市口腔医院、血液病医院、市安定医院、天津市儿童医院、天津市第五中心医院。

携带以下材料，到参保所在地社保分中心备案：

1.转出医院出具的《转诊转院审批表》；

2.转入医院开具的盖有医保章的《住院证》；

3.社保卡或身份证。

特别注意：如果想转到外地的其他医院，应由天津市人力资源和社会保障局、天津市社会保险基金管理中心审批同意后，再携带以上材料到参保所在地社保分中心备案。

【如何办理家庭病床手续】

参保人员办理家庭病床手续，应选择有办理家庭病床资格的医院办理登记（大部分是一级医院），办理家庭病床要符合两个条件：

一是年龄在60周岁（含）以上，行动不便的；

二是患以下疾病，并且病情稳定，但需继续治疗的：糖尿病伴有冠心病等严重合并症；脑血管意外及其后遗症、慢性肾病；肝硬化伴腹水或有其他严重合并症；恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病；脑血管病导致偏瘫。

办理家庭病床登记时需要携带材料：

1.《住院证》（加盖医院医保专用章，并有家床字样）；

2.社保卡和身份证。

特别注意：如遇特殊情况，不能在医院办理的，应在五日内，到参保所在地社保分中心办理家庭病床登记，由分中心打印《住院待遇资格确认书》。

附：职工医保住院待遇标准一览表

项目

在职

退休

*老工人

*退休劳模

不满60岁

60（含）-70岁

70岁（含）以上

住院

起付 标准

一级医院

800元 二次及以上270元

二级医院

1100元 二次及以上350元

三级医院

1700元 二次级以上500元

报销 比例

5.5万以下

85%

90%

95%

95%

5.5-15万

80%

80%

95%

95%

统筹基金 最高支付限额

15万元

家庭 病床

起付标准

660元

报销 比例

15万以下

87%

92%

95%

95%

统筹基金 最高支付限额

15万元

备 注

全年累计不超过90天

大额 医疗费救助

起付标准

统筹基金最高支付限额15万元

报销比例

80%

80%

95%

95%

最高支付限额

35万元

摘自2015年6月25日《天津工人报》——医保专刊